有了并發(fā)癥，生育保險如何報銷

　　國家生育政策調(diào)整后,二孩生育人員增多且平均生育年齡偏大,生育并發(fā)癥的人數(shù)及生育并發(fā)癥醫(yī)療費用也隨之大幅增長。然而,在國家生育保險和醫(yī)療保險制度框架內(nèi),參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費并未明確納入保障支付范圍。

　　新形勢下如何有效減輕生育人員的生育醫(yī)療費用負擔(dān)?5月11日,記者從日照市完善基本醫(yī)保參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療保障待遇發(fā)布會上獲悉,日照市人社局會同日照市財政局于近日制定出臺了《關(guān)于基本醫(yī)療保險參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費用報銷問題的通知》,將生育保險和醫(yī)療保險緊密銜接,參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費問題將得到有效解決。

　　據(jù)日照市人社局副局長孫雪鋒介紹,新政策未出臺前,日照市范圍內(nèi)參保人員生育發(fā)生的費用,主要是根據(jù)參保類別不同,享受不同的生育報銷政策,保障范圍還不夠全面,保障待遇還存有空白人群。

　　根據(jù)不同的參保類別來說,機關(guān)事業(yè)單位職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用由單位按原經(jīng)費渠道解決,其中市直參加公務(wù)員醫(yī)療補助的,生育醫(yī)療費暫從公務(wù)員醫(yī)療補助金中按醫(yī)療保險普通疾病的規(guī)定標準支付,有的區(qū)縣參照辦理,也有的未予解決,由職工個人負擔(dān);企業(yè)及其他未納入機關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險的單位職工,由用人單位按規(guī)定參加企業(yè)職工生育保險,其中有八類生育并發(fā)癥費用納入了生育保險支付范圍,但其他生育并發(fā)癥因過去發(fā)生概率較少,未予有效解決;靈活就業(yè)參保人員,因未納入生育保險且沒有固定的用人單位,生育醫(yī)療費由個人負擔(dān);對于居民醫(yī)保參保人員,2015年起,日照市實施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,對生育人員支付定額生育補助金500元。

　　國家二孩生育政策調(diào)整放開之前,因日照市未出現(xiàn)過多集中的高齡產(chǎn)婦,高額生育并發(fā)癥醫(yī)療費的問題未反映出來。2016年,發(fā)生生育并發(fā)癥的人員集中增多,要求解決生育并發(fā)癥醫(yī)療費用的訴求不斷增強,對參加基本醫(yī)療保險人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費用報銷問題進行重新界定和明確,由此便顯得極為迫切。

　　孫雪鋒介紹說,新政策本著推進基本醫(yī)療保險和生育保險制度無縫銜接,有效降低參保人員個人負擔(dān)的原則,對醫(yī)療保險參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費有關(guān)報銷政策進行了統(tǒng)一完善。其中,經(jīng)過醫(yī)療專家的多次論證,對生育過程出現(xiàn)的并發(fā)癥范圍進行了明確界定,由原來的8類增加為26類。包括:妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠劇吐、胎兒窘迫、死胎、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、羊水過多、羊水過少、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠期急性脂肪肝、母嬰血型不合、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂、宮頸裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、羊膜腔內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期抑郁癥、產(chǎn)后尿潴留。

　　根據(jù)全民醫(yī)保的推進現(xiàn)狀,新政策將目前的育齡婦女分為職工醫(yī)保參保人員和居民醫(yī)保參保人員兩大類參保人群,對兩大類人群的生育并發(fā)癥醫(yī)療費,從不同渠道進行了保障。

　　其中,對于參加職工醫(yī)療保險的各類人員,住院發(fā)生的生育并發(fā)癥醫(yī)療費,分三類標準落實待遇。機關(guān)事業(yè)單位人員,參加公務(wù)員醫(yī)療補助的,參照職工醫(yī)療保險規(guī)定暫由公務(wù)員醫(yī)療補助金支付;未參加公務(wù)員醫(yī)療補助的,由用人單位參照生育保險規(guī)定的標準支付。企業(yè)(含其他非機關(guān)事業(yè)單位)人員,參加生育保險的由生育保險基金按規(guī)定支付;未參加生育保險的,由用人單位參照生育保險規(guī)定的標準支付。靈活就業(yè)參加職工醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿1年的人員,由職工醫(yī)療保險基金參照普通疾病醫(yī)保報銷規(guī)定支付。

　　對于參加居民醫(yī)療保險的人員,住院分娩無生育并發(fā)癥的,仍按《日照市人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(日政發(fā)〔2014〕4號)文規(guī)定享受定額生育補助金500元;有生育并發(fā)癥的,分娩醫(yī)療費與生育并發(fā)癥醫(yī)療費合并計算,由居民醫(yī)保基金按照普通疾病醫(yī)保報銷比例的60%支付,不再享受生育補助金500元,報銷金額少于500元的按定額500元支付。

　　尤其值得一提的是,為減輕高額生育并發(fā)癥參保人員負擔(dān),生育并發(fā)癥醫(yī)療費經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后,對個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費達到大病保險起付標準(職工8000元,居民12000元,其中農(nóng)村貧困人口6000元)以上的,納入日照市大病保險保障范圍,分別由職工或居民大病保險基金按規(guī)定支付。

　　本著政策調(diào)整前后有序銜接、受益人群順利過渡的原則,對參保人員2016年度發(fā)生的生育并發(fā)癥醫(yī)療費用,日照市仍然執(zhí)行原政策規(guī)定。但同時,為切實解決好2016年度個別參保人員因生育并發(fā)癥醫(yī)療費過高、個人負擔(dān)較重的問題,將其納入日照市2016年度大病保險保障范圍,對合規(guī)醫(yī)療費用達到2016年度大病保險起付標準(職工8000元,居民12000元,其中農(nóng)村貧困人口6000元)以上的,分別由職工或居民大病保險基金按規(guī)定支付。新政還明確規(guī)定,這類人群需于2017年7月31日前到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報,逾期個人不申報的,社會保險機構(gòu)不再受理支付。

　　據(jù)悉,為更加高效、便捷地服務(wù)參保人員,日照市人社局還對醫(yī)療費報銷流程進行了規(guī)范,符合醫(yī)保支付規(guī)定的,按普通病種限額結(jié)算流程即可即時結(jié)算。