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7月13日，小編從市醫(yī)療保險中心獲悉，為了確保我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌的正常運行，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務經辦，簡化就醫(yī)結算和待遇支付流程，我市制定出臺了醫(yī)療生育保險業(yè)務經辦流程。

醫(yī)療生育保險業(yè)務辦理分業(yè)務辦理、提供業(yè)務受理資料以及業(yè)務受理三個步驟。

業(yè)務辦理包括異地就醫(yī)備案、基本醫(yī)療保險本市轉院備案、生育保險市內生育備案、跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關系轉移、門診特殊病種審批、門診個人賬戶金的劃轉、靈活就業(yè)人員接續(xù)基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險退休手續(xù)辦理八類。業(yè)務辦理需提供單位介紹信等相關資料在機關事業(yè)科、企業(yè)醫(yī)?？萍磿r辦理，需要審核的業(yè)務，待審核無誤后即時辦結。

業(yè)務受理包括基本醫(yī)療保險異地住院報銷、基本醫(yī)療大額保險報銷、轉外生育保險醫(yī)療費報銷、生育保險生育津貼、離休人員門診醫(yī)療費、定點醫(yī)療機構離休人員住院費用、定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險住院費用、定點醫(yī)療機構門診特殊病種費用、定點醫(yī)療機構生育保險醫(yī)療費用、定點醫(yī)療機構特殊病種認定、醫(yī)療機構醫(yī)保定點資格申報、零售藥店醫(yī)保定點資格申報十二種類型，辦理時需提供相關資料在每月1日至5日由機關事業(yè)科、企業(yè)醫(yī)?？啤⒕C合科受理。其中，離休人員門診醫(yī)療費、定點醫(yī)療機構特殊病種認定業(yè)務、醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)保資格定點申請每半年申報、受理一次。

相關鏈接

我市印發(fā)《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》

天水市政府近日印發(fā)《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，《辦法》規(guī)定，凡在本市行政區(qū)域內的機關、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)私營經濟組織(以下簡稱用人單位)的職工(包括用人單位雇傭的農民工)、退休人員、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱參保人員)均可參加基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金最高支付限額本市為6萬元。

《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險費原則由用人單位和參保人員共同繳納，用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，以國家統(tǒng)計局規(guī)定的在職職工工資總額構成為基數(shù)。機關事業(yè)單位按照本年度1月份在職職工工資額，并以此推算出全年度工資總額的6%繳納；其他用人單位按上年度在職職工工資總額的6%繳納。參保人員個人的基本醫(yī)療保險費按上年度本人工資額的2%繳納。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

《辦法》對基本醫(yī)療保險基金的劃分和支付范圍作出明確規(guī)定：基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人賬戶，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。用人單位繳費劃入個人賬戶的比例。全市45周歲以下(含45周歲)在職職工按個人工資額的0.9%劃入，46周歲以上在職職工按個人工資額的1.1%劃入，退休人員按個人退休費的2%劃入。其中，個人賬戶資金用于支付參保人員的門診費用，統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的住院費用。兩者應按各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占。但參保人員因惡性腫瘤放化療，腎功能衰竭透析，器官移植后抗排異，心腦血管介入手術、心臟搭橋手術、起搏器、頸動脈介入手術后的抗凝治療，糖尿病伴并發(fā)癥，再生障礙性貧血，慢性活動性肝炎、肝硬化，原發(fā)性高血壓(屬于高度危險組和極度危險組)，精神分裂癥，血友病、嚴重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病的門診治療費用，可參照住院費用的報銷辦法，由統(tǒng)籌基金支付。

《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一管理使用。統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下部分的醫(yī)療費用，由參保人員自付；最高支付限額以上部分，通過建立多層次醫(yī)療保障制度予以解決。統(tǒng)籌基金的起付標準按參保人員在1個年度內首次住院時醫(yī)院的級別確定。其中，三級醫(yī)院為800元，二級醫(yī)院為400元，一級醫(yī)院為150元。當年再次住院者，起付標準可依次降低100元，但不能低于首次起付標準的50%。同時，《辦法》規(guī)定統(tǒng)籌基金的最高支付限額(在1個自然年度內統(tǒng)籌基金累計支付給1名參保人員的最高金額)本市為60000元。

《辦法》規(guī)定，參保人員因惡性腫瘤的門診放、化療，腎功能衰竭的門診透析治療，器官移植后的抗排異，心腦血管介入手術、心臟搭橋手術、起搏器、頸動脈介入手術后的抗凝治療，糖尿病伴并發(fā)癥，再生障礙性貧血，慢性活動性肝炎、肝硬化，原發(fā)性高血壓(屬于高度危險組和極度危險組)，精神分裂癥，血友病、嚴重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病的門診治療，應持《職工醫(yī)療保險手冊》、身份證、用人單位介紹信，二級以上定點醫(yī)院病情證明材料，到參保的醫(yī)保機構辦理《門診特殊病種審批表》，然后憑《門診特殊病種審批表》和其他相關證件資料到其選定的定點醫(yī)院進行門診治療或到定點零售藥店購藥治療。其發(fā)生的就醫(yī)費用先由本人繳納一定數(shù)額的治療預交金(最高不能超過2000元)。每年每人只計算一次起付標準。起付標準以上最高支付限額以下報銷范圍內的醫(yī)療費用，在本市各定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，退休人員報銷80%，在職職工報銷75%；異地就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金報銷比例比在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例降低五個百分點。

生育保險報銷流程及相關注意事項

相信很多市民都知道，辦理生育險報銷是一件比較繁瑣的事情，為了讓大家快速辦理生育保險報銷，小編為大家總結了生育保險報銷流程及相關注意事項，希望大家在報銷過程中，更清楚便捷。

天水市生育醫(yī)療費用

(1)產前門診檢查：共計不超過800元。(2)正常產：三級以上醫(yī)院1200元，二級醫(yī)院1000元，二級以下醫(yī)院800元(單胎或雙胎順產)。(3)多胎或難產：三級醫(yī)院1600元，二級醫(yī)院1400元，二級以下醫(yī)院1200元。(4)剖腹產：三級醫(yī)院3000元，二級醫(yī)院2200元，二級以下醫(yī)院1800元。

(2)懷孕2個月以上終止妊娠(住院)：三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院600元，二級以下醫(yī)院500元;超過6個月以上，每增加一月，增加100元。

天水市計劃生育手術費

1.孕情(環(huán)情)檢查：20元;

2.放置(取出)宮內節(jié)育器：三級醫(yī)院140元，二級醫(yī)院120元，二級以下醫(yī)院100元;

3.輸卵管結扎術:三級醫(yī)院1200元,二級醫(yī)院1000元，二級以下醫(yī)院800元;

4.輸精管結扎術:三級醫(yī)院1000元;二級醫(yī)院800元，二級以下醫(yī)院600元。

天水市生育險報銷辦理程序

用人單位到經辦機構核定繳費額，地稅部門收取，財政統(tǒng)一管理。

職工生育、實施計劃生育手術應當按照基本醫(yī)療保險就醫(yī)的規(guī)定，到具有助產、計劃生育手術資質的城鎮(zhèn)職工生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。生育、計劃生育手術醫(yī)療或門診檢查、診療的費用，先由個人墊付，醫(yī)療終結后，持住院通知單、費用結算發(fā)票、費用結算清單、出院證、轉外住院病歷首頁、醫(yī)保證、身份證原件及復印件、結婚證原件及復印件、出生醫(yī)學證明原件及復印件、準生證原件及復印件，到所屬市、縣(區(qū))醫(yī)保經辦機構審核報銷。

男職工的配偶無工作單位、無勞動收入，并且符合國家規(guī)定生育或實施計劃生育手術的費用，按照參保女職工生育醫(yī)療費的不同標準，分別按50%從生育保險基金中報銷。

附件

天水市職工生育保險實施辦法

（市政府第55次常務會議審議通過，2011年9月30日天政發(fā)〔2011〕92號文發(fā)布 自2011年9月30日起施行有效期至2016年9月30日）

第一章 總 則

第一條 為了維護職工合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《甘肅省人口與計劃生育條例》等法律、法規(guī)及國家和省上有關政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于天水市行政區(qū)域內所有用人單位及其全體在職職工生育保險。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及駐市部省屬機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位。

第三條 生育保險實行屬地化管理。職工生育保險費用實行社會統(tǒng)籌，建立職工生育保險基金。職工生育保險實行社會化管理服務。

第四條 市、縣區(qū)人力資源和社會保障行政部門是生育保險工作的主管部門。市、縣區(qū)醫(yī)療保險經辦機構具體負責轄區(qū)內職工生育保險的業(yè)務工作。

市、縣區(qū)財政、衛(wèi)生、計劃生育、物價和地稅等部門按照各自的職責，協(xié)同做好本辦法的實施工作。

第二章 生育保險基金

第五條 生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則，實行市級統(tǒng)籌，分級管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一業(yè)務流程。

凡駐秦州區(qū)、麥積區(qū)市屬及市屬以上單位生育保險，由市醫(yī)療保險經辦機構負責登記、繳費申報和審核工作；區(qū)屬單位的生育保險，由所在區(qū)醫(yī)療保險經辦機構負責登記、繳費申報和審核工作。五縣范圍內單位的生育保險由所在縣醫(yī)療保險經辦機構負責登記、繳費申報和審核工作。

生育保險費征繳按照我市社會保險費的征繳辦法執(zhí)行。

第六條 生育保險屬強制性的社會保險，用人單位有依法足額繳納生育保險費的責任和義務。

第七條 生育保險費由用人單位繳納。職工個人不繳納生育保險費。

企業(yè)和實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位以及民辦非企業(yè)單位按上年度本單位在職職工工資總額的0.6%核定繳納。

財政全額或差額供給醫(yī)療費的單位按本年度元月份在職職工工資總額的0.25%核定繳納。財政全額供給醫(yī)療費單位繳納的生育保險費，足額列入年度財政預算，并按預算進度由財政代繳。財政差額供給醫(yī)療費單位繳納的生育保險費由財政補助50%，足額列入年度財政預算，并按預算進度由財政代繳；單位負擔50%部分，根據(jù)醫(yī)療保險經辦機構核定的數(shù)額，填寫《社會保險基金專用繳款憑證》，送交開戶銀行辦理繳費手續(xù)。

財政供給醫(yī)療費以外的單位，在每月25日前，根據(jù)醫(yī)療保險經辦機構核定的數(shù)額，到所屬地稅征繳管理機關申報繳納生育保險費。

繳費基數(shù)每年一月份由各用人單位申報，醫(yī)療保險經辦機構核定，按月調整增減變化，年終清算。

第八條 生育保險費繳費比例的調整，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門共同提出，報市政府批準后執(zhí)行。

第九條 用人單位應在本辦法施行后30日內，新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立后30日內，到醫(yī)療保險經辦機構辦理職工生育保險登記。

單位合并、兼并、分立、轉讓、租賃、承包的，由接受單位或承繼單位負責繳納生育保險費。

第十條 生育保險基金納入財政專戶管理，實行?？顚Ｓ?，任何單位或個人不得擠占、挪用。所得利息轉入生育保險基金。

生育保險基金分為統(tǒng)籌基金和市級調劑金。市級調劑金按照上年基金收入的1%籌集，于每年12月底上解市級財政專戶；剩余部分為統(tǒng)籌基金。

第十一條 生育保險基金的管理和監(jiān)督按照社會保險基金管理監(jiān)督的有關規(guī)定執(zhí)行。

第三章 生育保險待遇

第十二條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。

財政全額或部分供給醫(yī)療費的單位，依照本辦法參加生育保險并按時繳納生育保險費的，該單位女職工只享受生育醫(yī)療費用待遇；其他用人單位依照本辦法參加生育保險并按時繳納生育保險費的，該單位女職工享受生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼；男職工配偶未就業(yè)且為城鎮(zhèn)戶籍的按照國家規(guī)定只享受生育醫(yī)療費用待遇。

職工違反國家及省、市有關計劃生育規(guī)定生育的，不享受生育保險待遇。

第十三條 符合國家、省人口與計劃生育政策規(guī)定懷孕，并在確定的定點醫(yī)療機構范圍內生育或非選擇性別流產的女職工，在妊娠期內的產前檢查費、胎兒畸形檢查費和因妊娠引起疾病的住院治療費；分娩期內的診斷費、檢查費、治療費、檢驗費、接生費、手術費、住院費和藥品費等，符合生育保險基金支付范圍的生育醫(yī)療費用，實報實銷，由生育保險基金支付。

第十四條 參保職工可以自主選擇一家生育保險定點醫(yī)療機構進行產前檢查和住院分娩。

女職工懷孕后，持用人單位介紹信、當?shù)赜媱澤块T核發(fā)的《生育保健服務證》復印件、本人身份證，到定點醫(yī)療機構進行產前檢查，產生的醫(yī)療費用由個人墊付，待分娩結束后，到定點醫(yī)療機構與住院分娩醫(yī)療費一并結算。

女職工因分娩或非選擇性別流產需要住院的，應持用人單位介紹信、當?shù)赜媱澤块T核發(fā)的《生育保健服務證》復印件、本人身份證以及2000元住院押金，辦理住院手續(xù)。其所發(fā)生的符合生育保險基金支付范圍的生育醫(yī)療費用，由同級醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按照生育保險政策和定點醫(yī)療協(xié)議規(guī)定結算；屬于個人自負的費用由個人支付。

第十五條 女職工生育按規(guī)定享受生育津貼待遇，生育津貼由生育保險基金負擔。生育津貼以用人單位當年職工平均工資為基數(shù)，按照《甘肅省實施女職工勞動保護規(guī)定》（省政府2002年第27號令）對應享有的天數(shù)計發(fā)。

（一）女職工晚育并在產假期滿前領取《獨生子女父母光榮證》的，享受155天的生育津貼；晚育但未在產假期滿前領取《獨生子女父母光榮證》或不領取《獨生子女父母光榮證》的，享受105天的生育津貼；非晚育的享受90天生育津貼；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天的生育津貼。

（二）女職工懷孕四個月以下非選擇性別流產的享受15至30天的生育津貼；滿四個月不滿七個月非選擇性別流產的享受42天的生育津貼；滿七個月以上非選擇性別流產的享受90天的生育津貼。

第十六條 女職工生育或非選擇性別流產醫(yī)療終結后，由用人單位持當?shù)赜媱澤块T核發(fā)的《生育保健服務證》、《獨生子女父母光榮證》復印件、醫(yī)院出具的嬰兒出生或死亡證明復印件、流產證明復印件、本人身份證及用人單位介紹信，到醫(yī)療保險經辦機構申請辦理生育津貼待遇。

第十七條 職工因特殊原因不能在本市定點醫(yī)療機構分娩的，應由用人單位出具證明，報醫(yī)療保險經辦機構核實備案；未辦理備案手續(xù)而擅自到外地分娩的不予報銷。女職工生育醫(yī)療終結后，由用人單位持當?shù)赜媱澤块T核發(fā)的《生育保健服務證》復印件、《獨生子女父母光榮證》復印件、醫(yī)院出具的嬰兒出生或死亡證明、流產證明復印件、用人單位備案介紹信、醫(yī)療費報銷發(fā)票和費用明細清單，到醫(yī)療保險經辦機構申請辦理領取生育保險待遇的手續(xù)。

第十八條 女職工生育后出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥、因生育引起的疾病及產后產褥病癥、計劃生育手術并發(fā)癥和患其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 經辦機構應當定期公布生育保險基金的收支情況，人力資源和社會保障行政部門根據(jù)生育保險基金運行情況和當?shù)厣t(yī)療水平的變化，每年定期進行生育保險基金運行分析，對生育保險基金運行情況和支付標準作適當調整，報市人民政府備案后施行。

第四章 醫(yī)療服務管理

第二十條 生育保險醫(yī)療服務實行定點管理。生育保險定點醫(yī)療機構原則上與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構一致。市、縣區(qū)醫(yī)療保險經辦機構與生育保險定點醫(yī)療機構應簽訂協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

第二十一條 生育保險定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行生育保險服務范圍和由物價部門核準的收費項目及標準。

第二十二條 參保人員在本市生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的需由生育保險基金負擔的費用，由醫(yī)療保險經辦機構與生育保險定點醫(yī)療機構定額結算，超出生育保險基金支付范圍和支付標準的，超出部分由個人負擔。

第五章 監(jiān)督管理

第二十三條 經辦機構具體承辦生育保險業(yè)務，履行下列職責：

（一）核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理生育保險登記，并負責保存用人單位繳費和享受生育保險待遇情況的記錄；

（二）進行生育保險的調查、統(tǒng)計工作；

（三）按照規(guī)定管理生育保險基金的支出；

（四）按照規(guī)定核定生育保險待遇；

（五）為職工提供咨詢服務。

第二十四條 經辦機構要按照協(xié)議和國家、省上有關目錄、標準對定點醫(yī)療機構在生育職工的檢查、醫(yī)療等費用使用方面的情況進行核查，并按時足額結算費用。

第二十五條 人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險業(yè)務的經辦管理、生育保險費的征繳和生育保險基金的支付情況進行監(jiān)督檢查。

第二十六條 財政部門和審計機關依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。

第二十七條 任何單位或個人有權對違反本辦法的行為向市人力資源和社會保障行政部門舉報、投訴。

用人單位或者職工對社會保險經辦機構不依法辦理生育保險登記、核定生育保險費、支付生育保險待遇、辦理生育保險轉移接續(xù)手續(xù)或者其他侵害其權益的行為，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

職工與所在用人單位發(fā)生生育保險爭議的，可以依法申請調解、仲裁，提起訴訟。用人單位侵害職工生育保險權益的，職工可以要求人力資源和社會保障行政部門或者生育保險征收機構依法處理。

第六章 法律責任

第二十八條 用人單位不辦理生育保險登記的，由市人力資源和社會保障行政部門責令限期整改；逾期不整改的，對用人單位處應繳生育保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第二十九條 用人單位不按期繳納和代扣代繳生育保險費的，由地方稅務機關責令其限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.05％的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。滯納金和罰款并入生育保險基金。

第三十條 用人單位、經辦機構、定點醫(yī)療機構或者個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的生育保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第三十一條 生育保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；給生育保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行社會保險法定職責的；

（二）未將生育保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付生育保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受生育保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；

（五）其他違反生育保險法律、法規(guī)行為的。

第三十二條 違反本辦法規(guī)定，隱匿、轉移、侵占、挪用生育保險基金或者違規(guī)投資運營的，由人力資源和社會保障行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十三條 臨時招聘人員的生育保險待遇由用人單位參照本辦法支付。

第三十四條 本辦法自2011年9月30日起施行。《天水市企業(yè)職工生育保險實施辦法》（天政發(fā)〔1998〕2號）同時廢止。

本辦法有效期為5年。

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