無(wú)憂保生育保險(xiǎn)早報(bào)：國(guó)家生育政策調(diào)整后，二孩生育人員增多且平均生育年齡偏大，生育并發(fā)癥的人數(shù)及生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用也隨之大幅增長(zhǎng)。然而，在國(guó)家生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)，參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)并未明確納入保障支付范圍。

　　新形勢(shì)下如何有效減輕生育人員的生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？5月11日，從日照市完善基本醫(yī)保參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療保障待遇發(fā)布會(huì)上獲悉，日照市人社局會(huì)同日照市財(cái)政局于近日制定出臺(tái)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題的通知》，將生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接，參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題將得到有效解決。

　　原有待遇保障存“盲區(qū)”

　　據(jù)日照市人社局副局長(zhǎng)孫雪鋒介紹，新政策未出臺(tái)前，日照市范圍內(nèi)參保人員生育發(fā)生的費(fèi)用，主要是根據(jù)參保類別不同，享受不同的生育報(bào)銷政策，保障范圍還不夠全面，保障待遇還存有空白人群。

　　根據(jù)不同的參保類別來(lái)說(shuō)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位按原經(jīng)費(fèi)渠道解決，其中市直參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，生育醫(yī)療費(fèi)暫從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金中按醫(yī)療保險(xiǎn)普通疾病的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，有的區(qū)縣參照辦理，也有的未予解決，由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)；企業(yè)及其他未納入機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位職工，由用人單位按規(guī)定參加企業(yè)職工生育保險(xiǎn)，其中有八類生育并發(fā)癥費(fèi)用納入了生育保險(xiǎn)支付范圍，但其他生育并發(fā)癥因過(guò)去發(fā)生概率較少，未予有效解決；靈活就業(yè)參保人員，因未納入生育保險(xiǎn)且沒(méi)有固定的用人單位，生育醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)；對(duì)于居民醫(yī)保參保人員，2015年起，日照市實(shí)施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)生育人員支付定額生育補(bǔ)助金500元。

　　國(guó)家二孩生育政策調(diào)整放開(kāi)之前，因日照市未出現(xiàn)過(guò)多集中的高齡產(chǎn)婦，高額生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題未反映出來(lái)。2016年，發(fā)生生育并發(fā)癥的人員集中增多，要求解決生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的訴求不斷增強(qiáng)，對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題進(jìn)行重新界定和明確，由此便顯得極為迫切。

　　并發(fā)癥范圍增至26類

　　孫雪鋒介紹說(shuō)，新政策本著推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度無(wú)縫銜接，有效降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)有關(guān)報(bào)銷政策進(jìn)行了統(tǒng)一完善。其中，經(jīng)過(guò)醫(yī)療專家的多次論證，對(duì)生育過(guò)程出現(xiàn)的并發(fā)癥范圍進(jìn)行了明確界定，由原來(lái)的8類增加為26類。包括:妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠劇吐、胎兒窘迫、死胎、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠期急性脂肪肝、母嬰血型不合、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂、宮頸裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、羊膜腔內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期抑郁癥、產(chǎn)后尿潴留。

　　根據(jù)全民醫(yī)保的推進(jìn)現(xiàn)狀，新政策將目前的育齡婦女分為職工醫(yī)保參保人員和居民醫(yī)保參保人員兩大類參保人群，對(duì)兩大類人群的生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)，從不同渠道進(jìn)行了保障。

　　其中，對(duì)于參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，住院發(fā)生的生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)，分三類標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)待遇。機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員，參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定暫由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金支付；未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，由用人單位參照生育保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。企業(yè)(含其他非機(jī)關(guān)事業(yè)單位)人員，參加生育保險(xiǎn)的由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位參照生育保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。靈活就業(yè)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿1年的人員，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金參照普通疾病醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定支付。

　　對(duì)于參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，住院分娩無(wú)生育并發(fā)癥的，仍按《日照市人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(日政發(fā)〔2014〕4號(hào))文規(guī)定享受定額生育補(bǔ)助金500元；有生育并發(fā)癥的，分娩醫(yī)療費(fèi)與生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，由居民醫(yī)?；鸢凑掌胀膊♂t(yī)保報(bào)銷比例的60%支付，不再享受生育補(bǔ)助金500元，報(bào)銷金額少于500元的按定額500元支付。

　　尤其值得一提的是，為減輕高額生育并發(fā)癥參保人員負(fù)擔(dān)，生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)(職工8000元，居民12000元，其中農(nóng)村貧困人口6000元)以上的，納入日照市大病保險(xiǎn)保障范圍，分別由職工或居民大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　個(gè)別困難者去年費(fèi)用可報(bào)銷

　　本著政策調(diào)整前后有序銜接、受益人群順利過(guò)渡的原則，對(duì)參保人員2016年度發(fā)生的生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用，日照市仍然執(zhí)行原政策規(guī)定。但同時(shí)，為切實(shí)解決好2016年度個(gè)別參保人員因生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)過(guò)高、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題，將其納入日照市2016年度大病保險(xiǎn)保障范圍，對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到2016年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)(職工8000元，居民12000元，其中農(nóng)村貧困人口6000元)以上的，分別由職工或居民大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。新政還明確規(guī)定，這類人群需于2017年7月31日前到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，逾期個(gè)人不申報(bào)的，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再受理支付。

　　據(jù)悉，為更加高效、便捷地服務(wù)參保人員，日照市人社局還對(duì)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷流程進(jìn)行了規(guī)范，符合醫(yī)保支付規(guī)定的，按普通病種限額結(jié)算流程即可即時(shí)結(jié)算。

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