我市職工生育保險將從下月1日起正式開辦，昨日，市社保局提醒參保職工，妊娠16周時須到社保機構辦理就醫(yī)確認手續(xù)，并選定市內一家定點醫(yī)療機構接受產檢、分娩等醫(yī)療服務。

生育醫(yī)療費用可即時結算

據(jù)了解，于今年1月1日開始實施的我市職工生育保險政策表明，生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。其中，生育醫(yī)療費用指參保職工在孕產期內因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括產前檢查、分娩住院及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的醫(yī)療費用，這些將于4月1日起實施即時結算。

“以前參保職工要自己先墊付，然后再到社保機構按照順產3000元、剖宮產5000元進行定額報銷。4月1日后，參保職工憑《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認憑證》到選定的市內定點醫(yī)療機構首次就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構就會在醫(yī)保系統(tǒng)為其辦理就醫(yī)登記，就醫(yī)登記后發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構記賬，實現(xiàn)即時結算。”市社保局醫(yī)療保險科科長龔永說。

龔永提醒，參保職工應在妊娠滿16周時，由個人或單位經辦人到參保所在地社保經辦機構辦理登記，填寫《佛山市職工生育保險選擇定點醫(yī)院申報表》（可在市社保局網站下載），申領《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認憑證》，并選定市內一家定點醫(yī)療機構接受產前檢查、分娩住院等醫(yī)療服務。就醫(yī)登記確認手續(xù)可提前至妊娠滿14周起開始辦理，參保人妊娠滿14周（含）之后，至第16周第6天之前辦理就醫(yī)確認手續(xù)的，從第16周第1天起，其在選定的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按生育保險辦法記賬。

不在規(guī)定時間內辦理就醫(yī)確認手續(xù)的，其妊娠16周第1天起至辦理就醫(yī)確認手續(xù)前產生的生育醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。龔永還提醒參保職工慎重選擇定點醫(yī)院，一經選定原則上不再予以變更。確要變更的，變更前所發(fā)生的醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。

生育津貼統(tǒng)一由單位申領

作為備受關注的生育津貼，在申領和發(fā)放上也有明確規(guī)定。據(jù)了解，生育津貼是女職工按照國家規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償，社保機構按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標準計發(fā)給用人單位。

“每個用人單位上年度職工月平均工資都不一樣，所以每個用人單位的生育津貼也不一樣。例如社保機構計算出某企業(yè)的生育津貼是2500元/月，就會在企業(yè)申領后足額發(fā)到企業(yè)賬戶，若當時該企業(yè)在女職工生育期間僅發(fā)放1000元/月的工資，那就應補1500元/月給生育職工，足額發(fā)放2500元/月，一旦企業(yè)不按規(guī)定操作，職工可向市人社局勞動監(jiān)察支隊舉報。”龔永說。

針對待遇追溯期（2011年7月1日（含）至2012年12月31日（含）期間）問題，龔永表示，在追溯期生育分娩的，產假的生育津貼以2472元為基數(shù)，除以21.75再乘以規(guī)定的假期內所含工作日天數(shù)計算，用人單位應在2013年6月30日（含）前，向社保經辦機構申請追溯支付。追溯期間分娩的生育醫(yī)療費用仍按順產3000元、剖宮產5000元進行定額報銷。

熱問熱答

問：參保職工在非選定醫(yī)療機構急診分娩、搶救分娩或流產的，可以報銷嗎？怎么辦理？

答：以零星報銷的方式辦理。需在自入院之日起5個工作日內，提供醫(yī)療機構出具的急診、搶救證明，到參保所在地社保經辦機構辦理核準手續(xù)。就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付，出院后12個月內到參保所在地社保經辦機構申請。

問：參保職工因病情需要轉入市內高一級別的定點醫(yī)療機構或技術、條件較優(yōu)的同級定點醫(yī)療機構的，怎么辦？

答：原選定的定點醫(yī)療機構在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理轉院申請，打印《市內轉院申請回執(zhí)單》，加蓋醫(yī)療機構醫(yī)務科印章交申辦人。申辦人持該單到轉出醫(yī)院所在地社保經辦機構核準，發(fā)生的生育醫(yī)療費用由轉入、轉出醫(yī)院分別記賬。

問：職工因工作、生活等情況需要中途變更醫(yī)療機構，怎么辦？

答：在原選定醫(yī)療機構已發(fā)生記賬費用的，需自費結清費用后，持《就醫(yī)確認憑證》及有關費用結算單據(jù)到原辦理就醫(yī)確認手續(xù)的社保經辦機構辦理變更手續(xù)。如未有記賬費用發(fā)生，可持《就醫(yī)確認憑證》辦理變更。

問：參保人分娩時，用人單位為參保人繳費滿12個月，但參保人在休產假期間離開此用人單位，如何申請生育津貼？

答：由原用人單位到參保所在地社保機構辦理，以分娩日期為起始點，計算該職工在原用人單位休產假的實際天數(shù)，并以此來核發(fā)生育津貼。