【金柚網(wǎng) 生育保險(xiǎn)待遇】第一章總則

第一條為規(guī)范生育保險(xiǎn)待遇核定和支付管理工作，保障生育保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參保單位和職工的合法權(quán)益，根據(jù)《安徽省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《淮南市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》等有關(guān)規(guī)章、政策，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于市勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))核定和支付的生育保險(xiǎn)待遇事務(wù)。

第三條生育保險(xiǎn)待遇包括：

(一)生育津貼;

(二)生育醫(yī)療費(fèi);

(三)計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)(不包括女職工計(jì)劃生育例行檢查費(fèi));

(四)產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥和計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi);

(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用。

第四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省、市有關(guān)生育保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)核定、支付生育保險(xiǎn)待遇。

第二章生育保險(xiǎn)待遇核定

第五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保單位辦理職工妊娠確認(rèn)手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)審核：

(一)單位參保繳費(fèi)情況;

(二)妊娠診斷證明;

(三)《生殖保健服務(wù)證》或《生育證》;

(四)單位證明;

(五)本人身份證原件、兩寸近期同底照片2張。

符合異地生育條件的(配偶為異地戶(hù)口、夫妻一方在異地工作、雙方父母戶(hù)口在異地等)，還應(yīng)當(dāng)審核其相關(guān)證明材料。

經(jīng)審核，符合條件的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具掛賬治療單，同時(shí)發(fā)放《生育保險(xiǎn)診療手冊(cè)》;不符合條件的，予以告知。

第六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目：

(一)生育津貼;

(二)醫(yī)療費(fèi)用(含妊娠和分娩期間所必需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)以及計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)費(fèi)、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥和計(jì)劃生育當(dāng)期并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi));

(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用。

第七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算生育職工產(chǎn)前檢查費(fèi)，應(yīng)當(dāng)審核：

(一)《淮南市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)表》;

(二)掛賬治療通知單、《生育保險(xiǎn)診療手冊(cè)》;

(三)《孕產(chǎn)婦新生兒保健手冊(cè)》;

(四)費(fèi)用單據(jù)(附每次檢查報(bào)告單)。

第八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算職工生育醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)審核：

(一)《淮南市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)表》;

(二)掛賬治療通知單、《生育保險(xiǎn)診療手冊(cè)》;

(三)出院小結(jié);

(四)診斷證明;

(五)剖宮產(chǎn)增加手術(shù)記錄、產(chǎn)科手術(shù)知情同意書(shū)復(fù)印件;

(六)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)(附每日清單)。

對(duì)于使用限制性用藥以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，還應(yīng)審核相關(guān)核準(zhǔn)備案手續(xù)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)人提交的材料時(shí)，需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具病情證明和有關(guān)證明的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。

第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保單位申請(qǐng)結(jié)算職工急診急救、異地生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)審核：

(一)《淮南市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表》或《淮南市生育保險(xiǎn)職工異地醫(yī)療費(fèi)結(jié)算表》;

(二)《生育保險(xiǎn)診療手冊(cè)》;

(三) 急診病歷、急診診斷證明;

(四) 出院小結(jié);

(五) 剖宮產(chǎn)增加手術(shù)記錄、產(chǎn)科手術(shù)知情同意書(shū)復(fù)印件;

(六) 醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)(附每日清單)。

第十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)(單位)提交的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等材料進(jìn)行審核，符合條件的，核定生育醫(yī)療待遇;不符合條件的，予以告知。

第十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保單位申領(lǐng)職工生育津貼，應(yīng)當(dāng)審核：

(一)單位參保繳費(fèi)情況;

(二)《淮南市職工生育保險(xiǎn)津貼審批表》、《生育保險(xiǎn)診療手冊(cè)》;

(三)人口與計(jì)劃生育行政部門(mén)出具的計(jì)劃內(nèi)生育證明;

(四)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出具的生育醫(yī)學(xué)證明或流產(chǎn)醫(yī)學(xué)證明等;

(五)職工本人身份證;

(六)法律、法規(guī)、規(guī)章和省、市勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其它材料。

經(jīng)審核，符合享受條件的，核定其享受期限和標(biāo)準(zhǔn);不符合條件的，予以告知。

第三章生育保險(xiǎn)待遇的支付

第十二條生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)直接結(jié)算制度。每月10日前，定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)持上月費(fèi)用清單連同相關(guān)材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算，經(jīng)審核符合規(guī)定的費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次月按核定數(shù)額直接支付給申請(qǐng)機(jī)構(gòu)。

第十三條職工領(lǐng)取診療手冊(cè)后，因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)分娩及異地分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)(含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院)的生育醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，出院后參保單位持相關(guān)材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

異地生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用高于本市上年度生育保險(xiǎn)人均生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按上年度人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付;低于人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生額支付。

第十四條參保單位應(yīng)于每月10日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送生育津貼申請(qǐng)材料，經(jīng)審核符合規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次月按核定數(shù)額直接支付給參保單位，單位收到后應(yīng)及時(shí)發(fā)放給職工本人，同時(shí)將發(fā)放情況報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十五條有下列情形之一的，生育保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)分娩住院期間所發(fā)生用于新生兒醫(yī)治、護(hù)理或母嬰用品的費(fèi)用;

(二)進(jìn)行胚胎移植、試管嬰兒所發(fā)生的費(fèi)用;

(三)符合法定生育條件妊娠14周及以上，因非醫(yī)學(xué)需要且不符合計(jì)生部門(mén)規(guī)定的其它情形自行終止妊娠的;

(四)因酗酒、吸毒、自傷、他傷等責(zé)任事故造成的妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個(gè)人要求實(shí)施剖腹產(chǎn)術(shù)的，超出平產(chǎn)的手術(shù)費(fèi)用及津貼。

(六)未經(jīng)批準(zhǔn)在異地、非定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)生育或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)期間，鑒定屬于醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(八)超出生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍的診療項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和藥品費(fèi)用;

(九)其它按規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

第十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)職工享受生育保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行分類(lèi)，將生育職工的生育保險(xiǎn)待遇審批支付等資料全部歸檔，按規(guī)定期限保存。

第四章財(cái)務(wù)管理

第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等有關(guān)規(guī)定，真實(shí)、準(zhǔn)確地核算和反映生育保險(xiǎn)基金的收入、支出和結(jié)余，嚴(yán)禁人為調(diào)整收入、支出和結(jié)余，確?；鸬恼鎸?shí)和完整。

第十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)的基金年度預(yù)算以及業(yè)務(wù)科室當(dāng)月審核的支出數(shù)額，按月向財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)用款計(jì)劃，填寫(xiě)用款申請(qǐng)表，加蓋本單位用款專(zhuān)用章，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送市財(cái)政部門(mén)。

第十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)生育保險(xiǎn)待遇每月的支付項(xiàng)目、支付人數(shù)和支付數(shù)額，以及相關(guān)票據(jù)、單位賬號(hào)進(jìn)行核對(duì)，并與具體經(jīng)辦的業(yè)務(wù)部門(mén)復(fù)核，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，及時(shí)撥付給相關(guān)單位。票據(jù)、賬號(hào)等不符的，可以拒付或延遲支付。

第二十條每月支付完畢，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《會(huì)計(jì)法》和《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》的規(guī)定及時(shí)記賬、定期對(duì)賬，做到賬賬相符、賬實(shí)相符、賬證相符，確保生育保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理準(zhǔn)確、規(guī)范。

第五章監(jiān)督與檢查

第二十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全生育保險(xiǎn)待遇審核支付內(nèi)部管理控制制度，并就生育保險(xiǎn)待遇審核和支付情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺(jué)接受勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)對(duì)生育保險(xiǎn)待遇審核和支付情況進(jìn)行的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

第二十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任;造成當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)損失的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)賠償責(zé)任：

(一)未按規(guī)定保存職工享受生育保險(xiǎn)待遇情況記錄的;

(二)未按規(guī)定核定、支付生育保險(xiǎn)待遇的;

(三)收受當(dāng)事人財(cái)物的。

第六章附則

第二十四條本辦法沒(méi)有明確的生育保險(xiǎn)待遇核定和支付事項(xiàng)，按照原規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條鳳臺(tái)縣生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定和支付生育保險(xiǎn)待遇參照本辦法執(zhí)行。

第二十六條本辦法自頒發(fā)之日起施行。

發(fā)布部門(mén)：淮南市其他機(jī)構(gòu)發(fā)布日期：2008年09月24日實(shí)施日期：2008年09月24日(地方法規(guī))