2015年江門生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷新政 《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》日前印發(fā)。《暫行辦法》主要規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法。《暫行辦法》已于10月8日起實(shí)施，有效期為3年。

　　定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3年一調(diào)

　　《暫行辦法》規(guī)定，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。《暫行辦法》制定了生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，以該標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度定額，即年度定額＝年度基金實(shí)際支付人次×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市人力和資源社會(huì)保障局根據(jù)近3年生育醫(yī)療費(fèi)用水平、生育保險(xiǎn)基金收支狀況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素綜合確定，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、費(fèi)用合理增長(zhǎng)水平和國(guó)家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況作適時(shí)調(diào)整，一般每3年調(diào)整一次。2015年1月1日至2016年6月30日為啟動(dòng)階段，2016年7月1日后，結(jié)合各級(jí)別生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)整?！稌盒修k法》制定了啟動(dòng)階段期間的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不一，結(jié)算項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)不一，比如陰式分娩的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為3100元、3500元、3600元。

　　《暫行辦法》確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全，并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用。

　　《暫行辦法》還規(guī)定了高額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方法。高額醫(yī)療費(fèi)用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬元且符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中高于1萬元以上的部分經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過購(gòu)買服務(wù)聘請(qǐng)專家組織評(píng)審后，按實(shí)際核準(zhǔn)金額支付，該部分費(fèi)用不計(jì)入年度清算，不納入定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

　　未選定定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不全額報(bào)銷

　　按之前頒布的相關(guān)規(guī)定，生育保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，參保人選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還須辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。個(gè)人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用，只要在國(guó)家和省規(guī)定的三大目錄（生育保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄）內(nèi)，并符合規(guī)定，均可以報(bào)銷。

　　《暫行辦法》再次明確，如果未選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，只能到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，生育保險(xiǎn)報(bào)銷額度不會(huì)全額報(bào)銷。如果參保人（累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年）未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，所產(chǎn)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為60%；非因急診、搶救而在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，每次生育的一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，基金支付比例為50%，基金最高支付限額3000元，超出最高限額部分基金不予支付。