針對(duì)目前州內(nèi)生育保險(xiǎn)參保人就醫(yī)時(shí)需先行墊付費(fèi)用等不方便報(bào)銷的情況，州人社局制定《延邊州城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（延州人社辦發(fā)〔2014〕9號(hào)），從2014年5月1日起，全州生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“一卡通”，明確了全州各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位及參加城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)人員之間的結(jié)算方式，進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)作城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算行為。

　　一是方便生育保險(xiǎn)參保人就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。全州生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“一卡通”是指全州生育保險(xiǎn)參保人持社會(huì)保障卡可以在州內(nèi)任意一家生育定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)中屬生育保險(xiǎn)醫(yī)療項(xiàng)目部分直接報(bào)銷結(jié)算，省去參保人員以前需先行墊付費(fèi)用后報(bào)銷的麻煩。

　　二是明確轉(zhuǎn)外或居外費(fèi)用結(jié)算流程。對(duì)于我州轉(zhuǎn)外或居外參保人生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，參保人需經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，在轉(zhuǎn)外或居外期間發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用先由參保人個(gè)人現(xiàn)金墊付，憑社會(huì)保障卡、醫(yī)療費(fèi)用有效結(jié)算單據(jù)、出院小結(jié)、費(fèi)用清單（或門診處方）、轉(zhuǎn)外或居外介紹信、單位證明等材料，于每月的6日至15日到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。轉(zhuǎn)外或居外結(jié)算報(bào)銷應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起三個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)，跨年度報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在次年的第一季度內(nèi)辦理，逾期不予受理。

　　三是規(guī)定生育保險(xiǎn)基金不予支付范圍。對(duì)于定點(diǎn)單位出現(xiàn)為不符合入（出）院條件的參保人員辦理入院或出院的；不屬于生育保險(xiǎn)用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定范圍的；不符合“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”管理原則的；上傳數(shù)據(jù)不規(guī)范、不完整、不準(zhǔn)確、不及時(shí)或與病案不一致的；提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療項(xiàng)目與有關(guān)部門批準(zhǔn)資質(zhì)、項(xiàng)目不一致的；未按規(guī)定及時(shí)、完整、準(zhǔn)確提供相關(guān)醫(yī)療資料的；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門政策規(guī)定的等七種情況時(shí)，生育保險(xiǎn)基金將不予支付。

　　四是加大對(duì)違規(guī)行為的追究力度。對(duì)于定點(diǎn)單位弄虛作假騙取基金，金額較少、情節(jié)較輕的，參照協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理；金額較大、情節(jié)較重的，由人力資源社會(huì)保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定處理；金額巨大、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)影響惡劣、構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)，依法追究單位法人代表和當(dāng)事人刑事責(zé)任。