《南京市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》政策問答

　　問：我市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)參保范圍是什么？

　　答：我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)企業(yè)、自收自支事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工或雇工均可參加城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。

　　部、省屬和外地駐寧企業(yè)及其職工應(yīng)按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。

　　在寧的鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，應(yīng)以相對(duì)集中的方式參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。

　　問：生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率是多少？

　　答：生育保險(xiǎn)由用人單位按上年度全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　問：職工享受生育保險(xiǎn)的條件？

　　答：有兩個(gè)條件：1、符合國家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)；

　　2、參加生育保險(xiǎn)并足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)職工（指分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已為其參加生育保險(xiǎn)且連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿10個(gè)月）。

　　問：參保職工可以享受哪些生育保險(xiǎn)待遇？

　　答：我們將參保職工分為五類人群，指女職工、男職工配偶、失業(yè)女職工、退休女職工、男職工，他們的待遇分別是：

　　1、女職工生育保險(xiǎn)待遇包括門診產(chǎn)前（指懷孕后自建《孕產(chǎn)婦保健冊(cè)》起到分娩前）檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計(jì)劃生育手術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、生育津貼。

　　2、參保男職工配偶為無業(yè)人員的，生育保險(xiǎn)待遇包括門診產(chǎn)前檢查、分娩、流（引）產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　3、參保女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間（以《就業(yè)登記證》核定時(shí)間為準(zhǔn)）的生育保險(xiǎn)待遇包括門診產(chǎn)前檢查、生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用及一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。

　　4、參保女職工退休后的生育保險(xiǎn)待遇包括取出宮內(nèi)節(jié)育器、流（引）產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　5、參保男職工生育保險(xiǎn)待遇主要指計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　問：生育保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍是什么？

　　答：生育保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍，由勞動(dòng)保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍調(diào)整制定。

　　問：職工生育或計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用具體如何支付？

　　答：參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，在使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按以下規(guī)定享受待遇。

　　1、門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用，由基金按規(guī)定支付。

　　2、分娩及分娩并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

　　順產(chǎn)2000元、助娩產(chǎn)2200元、剖宮產(chǎn)3500元以下的費(fèi)用，由基金支付；

　　順產(chǎn)2001—4000元、助娩產(chǎn)2201—4500元、剖宮產(chǎn)3501—6000元之間的費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；

　　順產(chǎn)4001元、助娩產(chǎn)4501元、剖宮產(chǎn)6001元以上的醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)55%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。

　　3、產(chǎn)前及產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)因生育并發(fā)癥住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

　　4、職工放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、早期妊娠流產(chǎn)、中期妊娠流（引）產(chǎn)、輸卵（精）管絕育及復(fù)通手術(shù)等計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，由基金支付。

　　5、男職工配偶產(chǎn)前檢查及分娩、流（引）產(chǎn)費(fèi)用基金按照生育保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。

　　南京市生育保險(xiǎn)

　　問：一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)如何支付？

　　答：符合國家規(guī)定享受3個(gè)月及以上產(chǎn)假的女職工，由基金按照本市上年度職工平均工資的2%支付一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。新政策較原先的1%提高了一個(gè)百分點(diǎn)。

　　問：生育津貼如何支付？

　　答：生育津貼以女職工分娩或流（引）產(chǎn)前12個(gè)月本人平均繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)（參保滿10個(gè)月不足12個(gè)月的，以女職工分娩或流引產(chǎn)前10個(gè)月本人平均繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)），按照人口計(jì)生部門規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)支付。已享受過晚育津貼的，不再重復(fù)享受。流（引）產(chǎn)津貼按早期妊娠流產(chǎn)20天、中期妊娠流（引）產(chǎn)42天的標(biāo)準(zhǔn)支付。用人單位發(fā)放的產(chǎn)假工資低于生育津貼標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足。

　　問：生育津貼如何申領(lǐng)？

　　答：女職工分娩或流（引）產(chǎn)后，憑《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證、獨(dú)生子女證（或《批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證》）原件，由用人單位到本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育津貼申領(lǐng)手續(xù)。生育津貼從女職工分娩或流（引）產(chǎn)當(dāng)月起按月發(fā)放。

　　問：用人單位欠費(fèi)或未足額繳費(fèi)，有沒有生育保險(xiǎn)待遇？

　　答：因用人單位中斷或未足額繳費(fèi)、職工勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險(xiǎn)關(guān)系中斷的，自中斷之月起停止享受生育保險(xiǎn)待遇。三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金的，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)月份，享受生育保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過三個(gè)月以上的，職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　問：哪些情形下發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付？

　　答：有6種情況：

　　1、就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定使用《社會(huì)保障卡》；

　　2、非本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（搶救除外）；

　　3、在國外或港澳臺(tái)地區(qū)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)；

　　4、治療各種不育（孕）癥、性功能障礙等；

　　5、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥；

　　6、新生兒的醫(yī)療費(fèi)用。

　　南京市生育保險(xiǎn)

　　問：哪些情形下發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼及一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金不予支付？

　　答：1、違反國家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定；

　　2、非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的；

　　3、異位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠終止的；

　　4、交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等致妊娠終止，有第三方賠償責(zé)任的；

　　5、不符合生育保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。

　　問：生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療嗎？職工如何就醫(yī)？

　　答：生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，參保職工憑本人的《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證原件到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　參保職工憑本人的《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證原件和社區(qū)居民委會(huì)出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明（男職工配偶另需攜帶女方的《就業(yè)登記證》或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的無業(yè)證明）到本人選擇的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理確定定點(diǎn)手續(xù)。參保職工限選1—2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一經(jīng)選定不得隨意變更。

　　需產(chǎn)前檢查、分娩或?qū)嵤┲衅谌焉锪鳎ㄒ┊a(chǎn)手術(shù)的職工及男職工配偶，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中限選2家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一家為孕前期（妊娠24周內(nèi)）建《孕產(chǎn)婦保健冊(cè)（卡）》及早期檢查醫(yī)院，一家為孕后期本人檢查及分娩醫(yī)院。女職工產(chǎn)前或產(chǎn)后因生育并發(fā)癥需住院的，必須在其中一家就醫(yī)。

　　需實(shí)施早期妊娠流產(chǎn)手術(shù)、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵（精）管絕育及復(fù)通手術(shù)的職工，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中限選1家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　南京市生育保險(xiǎn)

　　問：哪些情形下可以作零星報(bào)銷？

　　答：下列情形時(shí)，可采取零星報(bào)銷方式按定額結(jié)算。用人單位攜帶職工的《社會(huì)保障卡》、結(jié)婚證、獨(dú)生子女證（或《批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證》）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）出具的無業(yè)證明和出院小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、住院票據(jù)原件等材料，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)：

　　1、男職工配偶發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流（引）產(chǎn)費(fèi)用；

　　2、單位欠費(fèi)期間發(fā)生的產(chǎn)前檢查、分娩及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用；

　　3、職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的；

　　4、異地分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的；

　　5、因搶救在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的；

　　6、在原單位參加生育保險(xiǎn)已退休的女職工實(shí)施取出宮內(nèi)節(jié)育器或流（引）產(chǎn)手術(shù)的。

　　問：參保職工、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)如何處理？

　　答：參保職工將《社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院或提供虛假醫(yī)療票據(jù)處方及費(fèi)用單據(jù)的；用人單位將無勞動(dòng)關(guān)系的人員作為職工參保的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未認(rèn)真查驗(yàn)《社會(huì)保障卡》，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入生育保險(xiǎn)支付范圍的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付，違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴(yán)重的，按《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》規(guī)定處理。

　　問：生育保險(xiǎn)新政策何時(shí)實(shí)施？

　　答：生育保險(xiǎn)新政策從2008年6月1日起實(shí)施。6月1日前發(fā)生的生育及計(jì)劃生育費(fèi)用，仍按原辦法處理。