宿州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一條 為完善城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)制度，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)生育保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》要求，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，分級(jí)管理。

第三條 城鎮(zhèn)職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位繳費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。第四條 國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為0.4%，企業(yè)為0.8%，其他單位可選擇上述任一種費(fèi)率。

第五條 以用人單位上年度所有職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度職工平均工資60%的，按60%繳納；高于全省上年度職工平均工資300%的，按300%繳納。

第六條 生育保險(xiǎn)參保實(shí)行6個(gè)月等待期。用人單位連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月并繼續(xù)繳費(fèi)的，職工享受生育保險(xiǎn)待遇、職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用（不含生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用）待遇。

第七條 未與社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)簽訂緩繳協(xié)議而不按時(shí)繳費(fèi)的單位，從當(dāng)月起暫停享受生育保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)六個(gè)月以上的單位，在欠費(fèi)期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。

第八條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，從生育保險(xiǎn)基金中支付。

參加生育保險(xiǎn)的職工配偶，在未就業(yè)期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，從職工參保地城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)基金中支付；已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，先享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇或生育補(bǔ)貼，差額部分從職工參保地城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)基金中支付。支付限額為1000元，限額以?xún)?nèi)按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過(guò)限額部分由個(gè)人自付。

第九條 生育醫(yī)療費(fèi)用包括：

（一）妊娠和分娩期間所必需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)；

（二）施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）生育并發(fā)癥和計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第十條 生育保險(xiǎn)的并發(fā)癥病種、生育津貼支付范圍、計(jì)劃生育手術(shù)類(lèi)別及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、就診流程、待遇申領(lǐng)等服務(wù)管理執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈宿州市職工生育保險(xiǎn)管理及待遇支付試行辦法〉的通知》（勞社秘〔2007〕165號(hào)）規(guī)定。生育津貼按照職工所在單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。

第十一條 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，由市人力資源社會(huì)保障局按照《關(guān)于印發(fā)〈宿州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定辦法〉的通知》（勞社秘〔2009〕163號(hào)）規(guī)定認(rèn)定、審批，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。原已審定的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格互認(rèn)。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。

第十二條 目錄管理

（一）藥品目錄。執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》。參保人員使用乙類(lèi)藥品的費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中支付。

（二）診療項(xiàng)目目錄。執(zhí)行《宿州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法》（勞醫(yī)〔2000〕83號(hào)）。參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中支付。

（三）服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行《宿州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》（勞醫(yī)〔2000〕85號(hào)）。床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院20元/天，二級(jí)醫(yī)院15元/天，一級(jí)及以下醫(yī)院10元/天；需隔離的傳染病科、腫瘤科、精神病科和燒傷科，在同級(jí)醫(yī)院病床支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加支付3元/天。危重病人（監(jiān)護(hù)病房）的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為30元/天，門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為10元/天。

第十三條 參保職工持社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）和《宿州市職工生育保險(xiǎn)登記表》，可在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)診療、住院，職工只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，基金支付部分按月由就診地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。各生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要配備專(zhuān)職稽查和結(jié)算人員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨參保地就醫(yī)管理工作，并納入?yún)f(xié)議管理及年度考核范圍。

第十四條 參保職工因生育醫(yī)療確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外診療的，由具備轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，報(bào)參保地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，應(yīng)到統(tǒng)籌區(qū)外的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)診治。

第十五條 異地就醫(yī)管理

（一）異地安置和駐外人員。審批為異地安置和駐外的參保人員，因生育醫(yī)療住院，應(yīng)先辦理相關(guān)登記審批手續(xù)，住院后5個(gè)工作日內(nèi)向參保地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

（二）急診。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外因生育急診住院，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)通知參保地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

第十六條 分娩分平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，實(shí)行定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。定額標(biāo)準(zhǔn)由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在協(xié)議中明確。分娩并發(fā)癥及合并癥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。

第十七條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按月將上月生育保險(xiǎn)發(fā)生的費(fèi)用報(bào)各生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核并支付費(fèi)用總額的95%，其余5%作為質(zhì)量保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果再行結(jié)算。

第十八條 年度結(jié)算及超支分擔(dān)結(jié)算辦法

（一）年度結(jié)算

根據(jù)年度考核結(jié)果，對(duì)年度考核評(píng)分高于80分（含80分）的，質(zhì)量保證金全部返還；年度考核評(píng)分低于80分、高于60分（含60分）的，每低1分扣減質(zhì)量保證金的5%；年度考核評(píng)分低于60分的，扣除全部質(zhì)量保證金。

（二）超支分擔(dān)

1．本地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)30%以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付70%，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)30%；定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)30%以上的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付50%，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%。定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)余的，結(jié)余額的70%獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，30%滾存入生育保險(xiǎn)基金。

2．統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。以本地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)生育人均超支費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，乘以住院人次，即為生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)超支費(fèi)用金額。

第十九條 生育保險(xiǎn)基金要單獨(dú)建帳，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪用。

第二十條 建立生育保險(xiǎn)基金市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，設(shè)立專(zhuān)戶(hù)管理。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金暫按當(dāng)年籌資總額的5%提取，累計(jì)達(dá)到當(dāng)年籌資總額的15%時(shí)不再提取。市直及各縣（區(qū)）職工生育保險(xiǎn)基金當(dāng)年出現(xiàn)收支缺口的，先由其歷年結(jié)余基金支付。歷年結(jié)余基金不足支付收支缺口，完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)的，不足部分從市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中調(diào)劑解決；沒(méi)有完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)的，不足部分由本級(jí)財(cái)政自行承擔(dān)。第二十一條 市直及各縣（區(qū)）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定及時(shí)編制年度收支預(yù)算、決算，由市生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一匯總后，編制全市生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局和財(cái)政局審核，報(bào)市政府審批后執(zhí)行。

第二十二條 市生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定統(tǒng)一、簡(jiǎn)便易行的生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程。

第二十三條 建設(shè)金保工程，建立全市統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全市生育保險(xiǎn)信息聯(lián)網(wǎng)。

第二十四條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條 本辦法自2012年1月1日起執(zhí)行。原有政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。