經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：瑞昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理局

　　案例編號：2015004 類型：住院

　　姓名：張某、葉某 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：九江市某醫(yī)院

　　性別：女 發(fā)生金額：3萬余元

　　年齡：育齡期 發(fā)生時間：2015年6月

　　身份：在職職工 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否確認(rèn)：是

　　工作單位：瑞昌市某單位 本人是否確認(rèn)：是

　　一、基本情況：

　　張某、葉某同為瑞昌市行政事業(yè)單位職工，育齡期女性，自江西省實行單獨二胎政策以來，兩人均領(lǐng)取了單獨二胎證，并順利懷上了二胎。但不幸的是兩人均在九江同一所醫(yī)院例行檢查時發(fā)現(xiàn)妊娠部位在子宮瘢痕處（注：兩人一胎均為剖宮產(chǎn)）。醫(yī)院考慮子宮瘢痕菲薄，為保證安全，醫(yī)院醫(yī)師建議終止妊娠，兩人接受了醫(yī)生的指導(dǎo)，進(jìn)行了剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠組織清除術(shù)。兩人均為早期妊娠引產(chǎn)，由此產(chǎn)生的住院醫(yī)藥費是該從基本醫(yī)療保險或生育保險費用支出的問題，間接引發(fā)了兩人是否有資格領(lǐng)出終止妊娠的生育津貼問題。

　　二、探討主要經(jīng)過：

　　醫(yī)療科與生育科工作人員接到這兩例案列后，分別選調(diào)工作人員趕往兩位當(dāng)事人單位及治療的九江醫(yī)院進(jìn)行核實，確認(rèn)此次案例的真實性后。醫(yī)保局組織醫(yī)療科及生育科的工作人員進(jìn)行此次案列的討論，會上雙方激辯，醫(yī)療科認(rèn)為：兩名患者因子宮瘢痕妊娠入院，醫(yī)生以人生安全為主，建議終止妊娠，非因病所致，主要為終止妊娠，應(yīng)該走職工生育保險途徑。生育科認(rèn)為：兩名患者子宮瘢痕妊娠入院，因子宮瘢痕菲薄，無法進(jìn)行妊娠，只能提前終止妊娠，并非生理性終止妊娠。應(yīng)該考慮患者的基本情況，走基本醫(yī)療保險途徑。

　　三、對兩例案列的處理：

　　1、對兩位職工所產(chǎn)生的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金支付；

　　2、對兩位職工按照相應(yīng)的生育保險政策支付相應(yīng)的生育津貼，合計15天生育津貼。

　　四、案列分析：

　　1、兩位女性職工妊娠部位的特殊性，造成了引產(chǎn)住院的特殊性。住院所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用應(yīng)該由職工醫(yī)療保險支付。人性化管理是醫(yī)保政策執(zhí)行的最好詮釋，怎樣讓參保人在政策范圍內(nèi)享受應(yīng)有的權(quán)利，是所有醫(yī)保人努力的方向；

　　2、生育保險政策的細(xì)化，是醫(yī)保未來的方向。江西省職工生育保險實行才剛剛2年，許多政策都沒有得到解釋，與醫(yī)療保險政策有許多重疊之處，需要醫(yī)保工作者的細(xì)心解讀。

　　3、職工生育保險是維護(hù)女職工的合法權(quán)益，保障其生育期間的基本生活和基本醫(yī)療，促進(jìn)平等就業(yè)的民生工程，怎樣切實維護(hù)女性職工的權(quán)益，是當(dāng)前生育保險工作人員的職責(zé)。

　　4、醫(yī)療保險及生育保險都是國家的民生工作，是參保職工應(yīng)享受的合法權(quán)益，兩大保險的工作人員應(yīng)相互協(xié)作，共同為參保人服務(wù)。（瑞昌醫(yī)保局 柯煒、陳明媚）