無憂保失業(yè)保險早報：3月公布的國務院機構改革和職能轉(zhuǎn)變方案，明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的職責，由一個部門承擔。國務院辦公廳下發(fā)的《關于實施任務分工的通知》要求，6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責。作為我國并存的三種基本醫(yī)療保險制度，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均由人力資源和社會保障部主管，新農(nóng)合則由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主管。是將新農(nóng)合從衛(wèi)生部劃出，并入人社部？還是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保從人社部劃出，統(tǒng)一歸口衛(wèi)生部成為影響下一步醫(yī)保改革的關鍵。日前，在中國社科院世界社保研究中心舉辦的深化大部制改革和理順醫(yī)療保險管理體制座談會上，著名社保專家鄭功成與鄭秉文發(fā)表了自己的觀點。全國人大常委會委員、中國人民大學教授鄭功成：應當理性選擇我國的醫(yī)療保險管理體制將職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一由一個部門管理，是這一制度走向公平統(tǒng)一的內(nèi)在要求，也是根治目前制度運行中的諸多問題的治本之計。但如果在管理體制選擇方面出現(xiàn)失誤，將會嚴重影響到這一制度的健康發(fā)展。我一直認為，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險宜交由社會保險行政部門即人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理。這種主張的基本依據(jù)在于：第一，醫(yī)療保險管理體制決定于醫(yī)療保險制度模式。我國的醫(yī)療保險制度模式是建立在權利義務相結合、勞資雙方分擔繳費基礎之上的保險型制度，不是財政供款的福利型制度安排，它雖然也需要政府承擔一定的責任，但醫(yī)療保險基金卻來源于用人單位與參保者個人的繳費。根據(jù)國際經(jīng)驗，凡建立醫(yī)療社會保險制度的國家通常由社會保險部門主管。只有建立在財政供款基礎上的福利型醫(yī)療制度的國家才會由衛(wèi)生部門主管，但也有由社會保險部門主管的。因此，是福利型還是保險型制度模式，在很大程度上決定了管理職能部門的選擇。第二，醫(yī)療保險管理體制應當服從社會保險管理體制。眾所周知，醫(yī)療保險是社會保險制度的一個有機組成部分，它只能且必須納入整個社會保險制度才能使整個制度完整地發(fā)揮功能作用。特別是在現(xiàn)階段，整個社會保險制度急切需要通過深化改革加以優(yōu)化，如果將醫(yī)療保險分割出去，必定直接增加制度優(yōu)化的難度，降低深化改革的效率。因此，從社會保險制度的完整性與全面優(yōu)化任務出發(fā)，均應當集中授權一個部門統(tǒng)一管理。我國的《社會保險法》確立的就是社會保險行政管理部門統(tǒng)一管理全國社會保險事務的原則，這一原則實質(zhì)上確立的是社會保險集中管理與行政問責的關系。第三，醫(yī)療保險管理體制調(diào)整應當與工傷保險、生育保險及未來需要建立的護理保險管理保持一致性。因為這些社會保險項目事實上存在著不可分割的關系，從而也決定了它們不宜分割運行。在社會保險行政部門管理工傷、生育及未來的護理保險的情形下，單純將醫(yī)療保險事務切割出去，必定直接影響到這些有內(nèi)在關聯(lián)的制度的有機銜接與管理效率，結果將是損害其整體功能正常發(fā)揮。第四，醫(yī)療保險管理體制調(diào)整應當尋求醫(yī)療服務供給方與醫(yī)療保險需求方的相互制衡。參保人作為醫(yī)療服務的需求方，醫(yī)院作為醫(yī)療服務的供給方，只有分開監(jiān)管才能形成相互制衡關系。在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門沒有完全分割的條件下，只有人力資源和社會保障部門才能夠代表醫(yī)療保險需求方與醫(yī)療服務供給方進行平等協(xié)商，并在有效監(jiān)督的條件下切實維護參保人的權益。否則，倘若衛(wèi)生部門一手主管醫(yī)院收錢，一手主管醫(yī)保付款，受損害的完全可能是參保人即需求方，極易形成醫(yī)療保險基金支出的黑洞。第五，醫(yī)療保險管理體制調(diào)整應當尊重歷史路徑及城市化進程。社會保險行政部門自醫(yī)療保險改革以來，對城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理已歷20年，不僅監(jiān)管經(jīng)驗豐富，而且管理、經(jīng)辦機制健全，信息系統(tǒng)完備，在城鎮(zhèn)化率已經(jīng)超過50%且將持續(xù)加速進行的背景下，醫(yī)療保險制度整合也應當向城鎮(zhèn)化即市民化方向發(fā)展，醫(yī)療保險事務從而也應當服從城鎮(zhèn)化取向。不宜逆向而動，引起反復波折。第六，醫(yī)療保險管理體制的調(diào)整應當以各地實踐已經(jīng)取得的成效作為基本依據(jù)，務求減少震蕩。從近幾年來的地方實踐來看，天津、廣東等省市推進醫(yī)療保險管理體制與經(jīng)辦機制統(tǒng)一，遵循的均是醫(yī)療保險的統(tǒng)一性與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則，均由社會保險行政部門負責統(tǒng)一管理，普遍取得了良好的實踐效果，這種實踐效果應當成為國家決策的重要依據(jù)。新的改革不應當逆向而動，應當順應農(nóng)村合作醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險靠攏的發(fā)展趨勢，這也是減少改革震蕩、順利推進改革的合理取向。第七，醫(yī)療保險管理體制改革必須保持制度持續(xù)、健康發(fā)展的理性。我國已經(jīng)從法律層面上解決了中國特色的社會保障道路問題，這就是堅定不移地走權利義務相結合并建立在多方分擔責任的社會保險型道路。從近幾年來的實踐來看，社會保險行政部門在推進制度實踐中表現(xiàn)出了維護這種適合國情的制度選擇的理性，而一些地方在推進農(nóng)村合作醫(yī)療時倡導超越醫(yī)療社會保險范疇的免費醫(yī)療、將合作醫(yī)療交給以追逐利潤最大化為目標的商業(yè)保險公司經(jīng)辦、選擇部分病種列入報銷范圍，以及輕易提出先看病后付費等無法實現(xiàn)的政策取向，表明了衛(wèi)生行政系統(tǒng)對醫(yī)療保險的把握并不成熟，也欠缺理性。第八，衛(wèi)生行政部門任務繁重、責任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險。在以往的醫(yī)改進程中，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大系統(tǒng)并未真正同步，總體上表現(xiàn)為醫(yī)療保險孤軍突進，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的滯后，公立醫(yī)院改革的滯后，民辦醫(yī)療服務系統(tǒng)的缺失，醫(yī)藥流通領域的諸多缺陷，已經(jīng)嚴重地拖了醫(yī)療保險制度發(fā)展的后腿，而要解決好這些問題，衛(wèi)生行政部門必須承擔起重大責任。包括全面推進公立醫(yī)院改革、合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源、切實促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、大力扶持民辦醫(yī)療體系建設、糾察醫(yī)藥流通領域中的問題等等，都是衛(wèi)生行政部門在新時期應當且必須完成的繁重任務。這些不僅影響到醫(yī)療保險改革的成敗，更關系到全民健康素質(zhì)的提升。這些領域在過去多年未有實質(zhì)性進展，表明衛(wèi)生部門現(xiàn)在的核心任務應當是承擔起這些職責，并為全民醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展創(chuàng)造相應的環(huán)境條件。如果醫(yī)療保險再交由衛(wèi)生部門管理，則不僅會拖累其推進上述領域的改革，更將進一步異化全國醫(yī)保制度的實踐路徑?？傊覈ǘǖ尼t(yī)療保險制度，是社會保險制度而非財政供款的福利型制度，社會保險制度是一個整體而不宜分割，醫(yī)保改革以來的歷史路徑與各地的發(fā)展實踐值得尊重。在衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院之間的利益鏈條無法切斷且其他領域改革任務異常繁重的條件下，調(diào)整醫(yī)療保險管理體制特別需要理性，特別需要吸取上世紀80年代曾經(jīng)錯誤地將集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險交由保險公司經(jīng)辦，最后造成幾敗俱傷并導致數(shù)以百萬計的集體企業(yè)退休人員無處領取養(yǎng)老金的深刻教訓。我國醫(yī)療保險管理體制的理性選擇，應當是將全部醫(yī)療社會保險事務統(tǒng)一交由社會保險行政部門管理，即中央政府應當授權人力資源和社會保障部統(tǒng)一管理全國的醫(yī)療保險事務，并對其實行嚴格的行政問責制。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文：由人社部管理新農(nóng)合會更有效率整合醫(yī)保制度職責和重新考量新農(nóng)合的管理和隸屬，是五年前實施國務院機構改革方案的繼續(xù)，是深化和推進大部制改革的一個重要舉措。我認為，新農(nóng)合應由人力資源和社會保障部的農(nóng)保司來負責管理會更有效率。第一，這是由社會主義初級階段的性質(zhì)決定的。我國將長期處于社會主義初級階段，于是，長期處于主導地位的必將是醫(yī)療保險制度，而不是以財政為基礎的醫(yī)療福利制度，這是判斷新農(nóng)合制度由哪個部門管理的一個主要判斷。這樣，由人社部門來管理新農(nóng)合就比衛(wèi)生部門來管理更加符合這個保險制度的本質(zhì)和地位；第二，是由社會保險合并管理的規(guī)律和趨勢決定的。所有的社會保險險種的最佳管理模式是合并管理，目前世界各國的改革趨勢是這樣，中國也是這樣，比如，五險合一管理正在進行之中，因此，統(tǒng)一劃歸人社部管理是自然而然的事情；第三，是由醫(yī)改與醫(yī)保之間的差異性決定的。醫(yī)改是醫(yī)改，醫(yī)保是醫(yī)保，醫(yī)保既從屬于醫(yī)改，又有別于醫(yī)改，因此，二者不能混淆，不能用醫(yī)改的邏輯和眼光去看待和對待醫(yī)保，所以，醫(yī)改應歸口于衛(wèi)生部門，而醫(yī)保應歸口于人社部門；第四，是由新農(nóng)合的制度本質(zhì)決定的。新農(nóng)合的核心問題是保險制度的創(chuàng)新問題，其次才是醫(yī)療體制問題，更不是醫(yī)療的技術問題，所以，世界各國的最大難題在于醫(yī)療的保險制度創(chuàng)新，而不在于醫(yī)療本身的體制與技術問題，鑒于這個認識，人社部作為社會保險的主管行政部門，對社會保險的制度創(chuàng)新、制度運行和制度改革是更為專業(yè)一些，更能符合新農(nóng)合的制度本身；第五，是由醫(yī)療保險的若干特征決定的。作為社會保險的一個主要項目，與其他險種相比，醫(yī)療保險的信息不對稱更加嚴重，道德風險的識別成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向選擇的特點更為明顯，這些難題都是目前世界各國社會保險需要克服的，也是幾十年前出現(xiàn)的有管理的醫(yī)療這個新型的委托代理形式的主要起因，所以，解決這些困境的框架主要還是保險學的，而不是醫(yī)學的和衛(wèi)生學的各種工具，因此，由人社部管理更符合實際；第六，是降低和控制社會保險行政管理成本所決定的。從經(jīng)辦機構的規(guī)模經(jīng)濟來看，人社部目前管理的新農(nóng)合是一個現(xiàn)成的提供社會保險的公共服務系統(tǒng)，所有社會保險項目使用一個派送服務體系更為有效，這樣可節(jié)省管理成本和行政成本，理論上講目前我國有五大險種，但實際上在操作中管理的險種有16個以上，他們分別是：城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險、事業(yè)單位養(yǎng)老保險、事業(yè)聘用人員養(yǎng)老保險、新農(nóng)保、老農(nóng)保、失地農(nóng)民養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險、事業(yè)單位失業(yè)保險、企業(yè)職工工傷保險、機關工傷保險、城鎮(zhèn)職工生育保險、機關生育保險，等等。沿海有的發(fā)達地區(qū)或開發(fā)區(qū)等，他們?yōu)榱鲃尤藛T建立了五險合一的一攬子綜合保險，農(nóng)民醫(yī)療保險也含在里面，難以剝離出來；第七，是大力推進新型城鎮(zhèn)化的歷史進程所決定的。新農(nóng)合如果離開人社部將不利于城鎮(zhèn)化進程。目前城鎮(zhèn)化率大約是53%左右，未來幾十年里，我國城鎮(zhèn)化速度每年大約提高一個百分點，即每年大約有上千萬人的身份需要轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)來，身份轉(zhuǎn)換必定帶來醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)換，如果將新農(nóng)合分離出去，將不利于新型城鎮(zhèn)化的展開，即不利于建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社保制度，反倒加深了城鄉(xiāng)制度的鴻溝；第八，是應對人口老齡化的發(fā)展趨勢所決定的。由于實行計劃生育等原因，人口老齡化來勢洶洶，比任何發(fā)達國家都嚴峻，醫(yī)保制度與養(yǎng)老制度之間的距離越近越好，越近就越容易將來有一天在這兩個制度的末端聯(lián)合建立起一個長期照護計劃，離得越遠就不容易協(xié)調(diào)建立長照計劃，可以這樣預見，未來某一天建立起一個長照保險計劃，這是遲早的事情。第九，是醫(yī)療保險制度控制費用的約束所決定的。毫無疑問，由人社部統(tǒng)一管理醫(yī)保制度將有利于控制費用的增長，包括新農(nóng)合。醫(yī)療保險制度控制費用的一個重要領域是其資本有機構成的提高，即醫(yī)療設備的購買和更新是醫(yī)保費用增長的一個重要原因，也是世界各國抬高醫(yī)保成本上升的一個重要原因，其中重復購置和過度醫(yī)療等問題難以根除。毫無疑問，對于醫(yī)院和醫(yī)藥的管理而言，人社部相對于衛(wèi)生部來說顯然是屬于外部，或者相當于第三方，這將有利于緩解和控制醫(yī)療費用不斷增長的趨勢，有利于監(jiān)管。第十，是建立服務型政府的需要所決定的。由人社部管理將有利于建立服務型政府。社會保障是建立服務型政府的一個重要窗口，截至目前，全國地市級以上人力資源社會保障部門普遍建立了政府網(wǎng)站，幾乎所有地級以上城市開通了12333專用公益服務電話號碼，并且三分之二以上的地級市建立了有技術平臺支持的電話咨詢服務中心或統(tǒng)一的電話咨詢服務中心。所有這些，都是服務型政府的一個窗口。長期看，新農(nóng)合納入到人社部建立的這個統(tǒng)一政府服務平臺不僅有利于控制后臺的金保工程的投入，還有利于提升政府的形象，否則，部門之間的不協(xié)調(diào)將有可能導致投入增加了，服務下來了的公共形象，更重要的是有利于方便群眾。

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