無憂保失業(yè)保險(xiǎn)早報(bào)：日前，中國出臺(tái)了新的全民醫(yī)保的政策說明，醫(yī)保幅度和力度甚至遠(yuǎn)超經(jīng)濟(jì)實(shí)力最強(qiáng)的美國。要寫一些主要國家之間醫(yī)保制度的優(yōu)劣利弊，不但需要很專業(yè)的研究，也需要一個(gè)很長的篇幅，自非這方面的專家不可。但作為業(yè)外人士，自可從醫(yī)保政策的能否惠及全民，以及如何避免大而無當(dāng)、華而不實(shí)、制度黑洞做一些評(píng)議和思考。各國醫(yī)保制度林林總總，不一而足。比如，德國是最早實(shí)施社會(huì)保障制度的國家，自俾斯麥1883年首創(chuàng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度，迄今已有100多年的歷史。德國實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，人人都須參保，政府通過社會(huì)救助體系出資幫助低收入者參保。英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)旨在為全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。遍布各個(gè)社區(qū)的全科醫(yī)生為區(qū)內(nèi)注冊(cè)居民提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，其主要收入來源是政府財(cái)政撥款。日本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人、企業(yè)和國家共同分擔(dān)，個(gè)人交納比例甚小。失業(yè)者和孤寡者有失業(yè)保險(xiǎn)金和遺屬年金為他們提供醫(yī)療保費(fèi)。美國醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)昂貴，年花費(fèi)高達(dá)2萬億美元，占美國GDP17%，而且逐年增加，預(yù)計(jì)2012年將達(dá)到4.3萬億美元，占GDP比重超20%，超過了教育和國防支出。醫(yī)保開支不斷上漲，成為聯(lián)邦財(cái)政赤字上升主要原因之一。醫(yī)療支出大有壓垮美國之勢(shì)。經(jīng)過經(jīng)年纏斗，奧巴馬政府內(nèi)政頭等大事醫(yī)改法案任期內(nèi)終獲通過。美國通過的醫(yī)改法案中，首次規(guī)定所有美國人必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將交納每年至少695美元的罰款。奧巴馬醫(yī)改有三大目標(biāo)：一是讓沒有醫(yī)保的人有醫(yī)保，二是讓醫(yī)保不足的人有充分醫(yī)保，三是改革昂貴的醫(yī)療體制，減少個(gè)人和政府醫(yī)療費(fèi)用支出。美國根據(jù)醫(yī)改法案，未來10年內(nèi)，政府將通過擴(kuò)大醫(yī)療救助制度、創(chuàng)立各州經(jīng)營的保險(xiǎn)交換市場(chǎng)，以及向低收入家庭提供聯(lián)邦補(bǔ)貼等方式，將醫(yī)保覆蓋范圍增加3200萬人，使醫(yī)保率從85%上升到95%。以往沒有醫(yī)保的美國人是醫(yī)改的最大受益者。對(duì)于低收入人群來說，這個(gè)法律極大地?cái)U(kuò)大了醫(yī)療救助范圍。對(duì)美國聯(lián)邦財(cái)政而言，根據(jù)獨(dú)立預(yù)算評(píng)估機(jī)構(gòu)國會(huì)預(yù)算局的數(shù)據(jù)，醫(yī)改法案在生效后第一個(gè)10年內(nèi)將使美國政府預(yù)算赤字減少1380億美元，在第二個(gè)10年內(nèi)減少約1.2萬億美元。中國國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》8月30日正式公布。中國國家出臺(tái)大病保險(xiǎn)新政，在基本醫(yī)保已報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，試圖以此解決因病致貧、因病返貧問題。與美國相比，中國的醫(yī)保制度的改革幅度和力度，頗有有過之。中國的醫(yī)改，能否在國家不負(fù)擔(dān)過重的包袱的情況下，而建立起一套完整有效的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系？從一般民眾眼中，政府至少需要解決以下一些方面的問題：其一，醫(yī)保資金如何籌措。數(shù)量龐大且需要長期有效保管的醫(yī)保資金，如何籌集和積累，是最為重要的事情。專家們盡管測(cè)算出了，全民能夠負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)?；鹄U納比例，并能通過這些繳納維持醫(yī)保基本良性運(yùn)轉(zhuǎn)。但許多都是理論測(cè)定值，即這些醫(yī)保費(fèi)用絕大多數(shù)人都能夠交得起，而交上來這些資金，在大水庫理論下也能夠用。這譬如是大家通常理解的人身安全保險(xiǎn)，參與的人越多，可資相互救助的資金越多。但和人身保險(xiǎn)不同的是，醫(yī)保參與的人越多，重病患者覆蓋和負(fù)擔(dān)得越多，需要報(bào)銷的比例和數(shù)量，將讓初始計(jì)算的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)金繳納比例，處于一種兩難處境。所以，個(gè)人繳納比例的多寡，歷來是各國醫(yī)改最為頭疼的事情。各國醫(yī)保制度中，都納入了補(bǔ)足缺額的國家救助資金。這部分資金，中國政府恐怕也要有不堪重負(fù)的思想準(zhǔn)備。許多國家用小病補(bǔ)助大病，劫富濟(jì)貧是醫(yī)保的其他資金籌措法門。中國對(duì)富人的認(rèn)定和基金征繳比例，歷來沒有明顯的區(qū)隔。這方面富人們也未必有更積極的意愿。必須用制度來促使富人或政府進(jìn)到自己的責(zé)任。其二，醫(yī)保資金如何使用，是老百姓最為關(guān)心的環(huán)節(jié)。一些保險(xiǎn)公司的人壽和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，給人留有不太正面的經(jīng)驗(yàn)。即動(dòng)員加入保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司的服務(wù)態(tài)度和承諾是一個(gè)樣，真正需要賠付的時(shí)候，手續(xù)繁瑣，人為可操控的幅度和空間極大。醫(yī)療保險(xiǎn)盡管更有公益性，在報(bào)銷支付方面，有更行之有效便捷簡(jiǎn)易的程序，更可量化的標(biāo)準(zhǔn)。但如果交由商業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)作管理后，也面臨管理太嚴(yán)，報(bào)銷補(bǔ)貼的程序恐將更加繁瑣，要竭力避免讓民眾陷入，看得到吃不到，吃得到也吃不舒服的困境。其三，醫(yī)保資金的保管和監(jiān)管，是最終讓醫(yī)保持續(xù)良性循環(huán)的關(guān)鍵。中國盡管在各種基金管理上號(hào)稱，建立了較為完善的制度。但民眾從住房維修資金和住房公積金等方面的使用和監(jiān)管上，看到存在很多漏洞。故此，民眾希望對(duì)資金醫(yī)保資金加強(qiáng)監(jiān)管，絕非杞人之憂。因?yàn)橹贫冉Y(jié)構(gòu)性的缺失，一些地方即便最完善的住房維修資金，沒有修房的，也可以捏造手續(xù)領(lǐng)取資金，花少報(bào)多更是屢見不鮮。因?yàn)楦鞣N監(jiān)察監(jiān)管部門，多數(shù)問的是資金的總量，具體使用的方向和那些人使用過，海量信息、資料，查緝起來并不容易。另外，一些官位一般官員可以攜億元巨款潛逃的新聞，屢屢見諸報(bào)端。說明類似于醫(yī)保金這類可以隱藏在大水庫理論下的資金管理，需要更加有效的管理手段。公開透明和借鑒國外資金管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，是降低醫(yī)保資金管理風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑?？傊?，中國醫(yī)保要達(dá)到解決因病致貧、因病返貧問題，就必須從資金籌措、使用到管理。建立一整套系統(tǒng)完善的制度體系。國家在這種機(jī)制下，不是要將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給個(gè)人和商業(yè)公司，降低醫(yī)保的福利性，要讓醫(yī)保的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵更有公益性和福利性。解決因病致貧、因病返貧問題，不能作為醫(yī)保工作的唯一訴求。全民參與的醫(yī)保，要讓全民享受到實(shí)惠。全民醫(yī)保要讓人民吃得到、吃得好、有得吃等。

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