無憂保失業(yè)保險早報：2001年11月1日，天津市基本醫(yī)療保險工作啟動；2006年11月，本市門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)啟動；2010年3月，本市醫(yī)療保險結(jié)算實時監(jiān)控系統(tǒng)運行在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在財政、衛(wèi)生、機(jī)構(gòu)編制等部門的相互支持配合下，本市醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展完善，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系基本建立，保障水平穩(wěn)步提高，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，基本實現(xiàn)了人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)。

悠悠十載人人得以參保

本市醫(yī)療保障制度經(jīng)過10年的艱苦探索，目前已經(jīng)實現(xiàn)了從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村、從職工到居民、從新生兒到老年人、從本市人到外來務(wù)工人員、臺港澳人員和外國人的全覆蓋。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金平均報銷比例達(dá)到了80%以上，居民醫(yī)保平均報銷65%以上，最高支付限額分別達(dá)到了醫(yī)改方案提出的城鎮(zhèn)職工工資、城鄉(xiāng)居民收入6倍的目標(biāo)，百姓實際待遇水平在全國居于較高水平。

十年的努力成果可以概括為四個一，即建立了一項覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障制度，完成了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌整合；鋪設(shè)了一張覆蓋全體參保人員的醫(yī)療保障信息網(wǎng)，實現(xiàn)了醫(yī)保管理服務(wù)的信息化；培養(yǎng)了一支懂政策、會經(jīng)辦的醫(yī)療保險服務(wù)管理隊伍，管理服務(wù)水平居全國較高層次；發(fā)放了一張覆蓋城鄉(xiāng)參保人員的社會保障卡，極大地簡化了就醫(yī)報銷程序。

建立了比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)的多層次制度體系。2008年，整合原塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)和中央駐津大企業(yè)職工醫(yī)保制度，實現(xiàn)了職工醫(yī)保的全市統(tǒng)籌。2009年，整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民醫(yī)保制度，對城鄉(xiāng)學(xué)生兒童統(tǒng)一籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)；對城鄉(xiāng)成年居民，設(shè)立三個檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由參保人自主選擇，實現(xiàn)了醫(yī)療保險公平性、可及性與公眾的自主選擇性、靈活性有機(jī)結(jié)合。2010年，建立了與醫(yī)療保險制度相銜接的醫(yī)療救助制度，對30萬低保、重殘等困難群體實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療救助，醫(yī)保報銷后，對自費數(shù)額較大的給予最高10萬元的救助。2011年，又在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立了全民意外傷害附加保險制度，人均籌資15元，個人不繳費，由政府全額補(bǔ)助，提高了參保人員抵御風(fēng)險的能力。形成了城鄉(xiāng)一體化、保障多層次的全民醫(yī)療保障制度體系。

解決了困難群體醫(yī)療保險問題。2006年以來，對40余萬名靈活就業(yè)、自謀職業(yè)及在公益性崗位就業(yè)的4050人員實施社會保險補(bǔ)貼，對25萬退出市場困難企業(yè)退休人員實施政府補(bǔ)助，解決了他們住院醫(yī)療保障問題，去年又調(diào)整政策為他們建立了門診醫(yī)療保障。2010年，在全國率先實施失業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險辦法，將領(lǐng)取失業(yè)保險金人員全部納入職工醫(yī)保范圍，每年惠及10萬人。對于重度殘疾人、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補(bǔ)助。

穩(wěn)步提高醫(yī)療保險待遇水平。按照實惠全體人員，重點保障大病重病、年老體弱等弱勢群體的原則，量力而行、盡力而為，連續(xù)3年出臺40余項穩(wěn)步提高待遇減輕群眾負(fù)擔(dān)的惠民政策。提高職工醫(yī)保待遇封頂線，住院從4.4萬元提高到15萬元，大額救助從15萬元提高到30萬元；合并門診特殊病和住院的起付線，從3000元降低到1700元；提高社區(qū)醫(yī)院門診報銷比例，從55%提高到75%；取消了常見病、慢性病參?；颊叱Ｓ玫?500種藥品個人增付；將537種基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄，報銷比例明顯高于其它藥品。

建立了覆蓋城鄉(xiāng)、服務(wù)高效的信息化管理系統(tǒng)。適應(yīng)社會保險制度快速發(fā)展、參保人群不斷擴(kuò)大、經(jīng)辦效率亟需提高的實際需求，優(yōu)化整合全市人力社保信息管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理社保信息化工作，實現(xiàn)了參保人員網(wǎng)絡(luò)參保繳費、醫(yī)保費用實時結(jié)算。目前，與全市1300多個定點醫(yī)院和藥店實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，發(fā)放社會保障卡900多萬張。優(yōu)化醫(yī)保事務(wù)辦理程序，參保人員辦理住院手續(xù)只需三分鐘，門診看病實行即時結(jié)算、個人不再墊付醫(yī)療費，極大方便了人民群眾就醫(yī)報銷。去年，住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算74萬人次，門診刷卡結(jié)算3232萬人次，刷卡結(jié)算率接近100%。

醫(yī)療保險實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化

為適應(yīng)本市濱海新區(qū)的進(jìn)一步開發(fā)開放和城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐不斷加快的需要，天津基本醫(yī)療保險工作按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的戰(zhàn)略思路，2009年在整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。

統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能統(tǒng)一。2008年，按照市委、市政府的要求和部署，原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合服務(wù)機(jī)構(gòu)整體劃轉(zhuǎn)人力社保部門管理。人力社保與衛(wèi)生部門密切配合，按照積極穩(wěn)妥、有序進(jìn)行、平穩(wěn)交接的原則，制定了詳細(xì)的實施方案。明確移交工作的內(nèi)容、方法、步驟和時間進(jìn)度，統(tǒng)籌考慮人員安排、政策待遇、基金安全和信息銜接等各項工作，在保證工作不斷、隊伍不亂、政策不變、待遇不減的前提下，全市12個涉農(nóng)區(qū)縣的12個新農(nóng)合服務(wù)機(jī)構(gòu)77名工作人員順利劃轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了行政和經(jīng)辦管理職能平穩(wěn)有序交接，為居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ)。

整合制度，確立城鄉(xiāng)一體化制度體系。2009年底，市政府下發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，啟動實施全新的、城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險制度。這項制度的主要特點，一是提高了統(tǒng)籌層次，打破地域和身份界限。凡具有本市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，以及各級各類學(xué)校就讀的在校學(xué)生兒童，全部納入保障范圍，實現(xiàn)一個制度、全市統(tǒng)籌；二是實行個人繳費與政府補(bǔ)助相結(jié)合，并向困難弱勢群體傾斜，突出了政府主導(dǎo)、居民自愿參保的原則；三是統(tǒng)一參保繳費和待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)居民收入水平的不同制定多個參保檔次，由居民自主選擇繳費，繳費多的待遇相對較高，增強(qiáng)政策的吸引力，滿足不同人群的需要，實現(xiàn)多檔選擇、待遇掛鉤，體現(xiàn)社會公平；四是堅持社區(qū)導(dǎo)向，參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷，在一級醫(yī)院住院就醫(yī)報銷比例高于二、三級醫(yī)院，通過政策傾斜引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。

理順經(jīng)辦體系，構(gòu)建優(yōu)勢互補(bǔ)的經(jīng)辦服務(wù)體系。城鄉(xiāng)居居與職工相比，情況更加復(fù)雜，對經(jīng)辦服務(wù)工作也提出了更高的要求。為了做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)工作，社保部門在總結(jié)吸收職工醫(yī)保管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，針對居民分布范圍廣、組織相對困難的特點，對經(jīng)辦服務(wù)工作進(jìn)行了認(rèn)真梳理，形成了獨具天津特色的、多部門多機(jī)構(gòu)參與的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。目前有五支機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦，包括社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心、學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心和商業(yè)保險公司。五支機(jī)構(gòu)按照分工各司其職、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)，確保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作的及時高效。

建全網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)醫(yī)保管理服務(wù)的信息化。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，參保人數(shù)從600多萬猛增到900多萬，經(jīng)辦服務(wù)能力不足問題突顯，單靠補(bǔ)充經(jīng)辦隊伍人員一時無法滿足經(jīng)辦需要。為解決這個問題，我們從加強(qiáng)信息化建設(shè)入手，一是對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)重新進(jìn)行軟件設(shè)計，配備硬件設(shè)備，提高經(jīng)辦信息化水平。二是重點推動涉農(nóng)區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，加大財政投入。三是加快社會保障卡發(fā)放工作，全面實現(xiàn)參保人員刷卡就醫(yī)。隨著經(jīng)辦信息化程度的提高，既提高了經(jīng)辦效率，解決了經(jīng)辦力量不足的問題，又滿足了參保人員就醫(yī)即時結(jié)算的要求，一舉兩得。

今年，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)到491萬人。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的居民醫(yī)保制度綜合效果明顯優(yōu)于原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，特別是與新農(nóng)合制度相比，呈現(xiàn)出八大優(yōu)勢。一是就醫(yī)點多目寬。實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農(nóng)村居民就醫(yī)定點醫(yī)院范圍，以及用藥目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄與職工醫(yī)保資源共享，可選擇的定點醫(yī)院達(dá)到700多家，藥品品種規(guī)格達(dá)到8000余種。二是醫(yī)保結(jié)算快速便捷。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，本市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入醫(yī)保定點，實現(xiàn)了刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民因病就醫(yī)就診，不再受區(qū)域地域限制，只需提供社會保障卡，即可實現(xiàn)醫(yī)療費用即結(jié)即報，與新農(nóng)合時期的手工報銷和個別區(qū)縣的小區(qū)域聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相比，就醫(yī)結(jié)算效率顯著提高，特別是方便了農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)百姓就醫(yī)報銷。三是擴(kuò)大了門診特殊病種范圍。居民醫(yī)保門診特殊病種擴(kuò)大到13種，與職工范圍相同，較新農(nóng)合制度相比增加近十種，極大地減輕了門診慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，深受百姓歡迎。四是同享多項醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫(yī)療，而且還建立了學(xué)生兒童意外傷害附加保險，并對符合計劃生育政策的參保居民給予生育補(bǔ)助等，與新農(nóng)合制度相比，實現(xiàn)了居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一性、完整性。五是減少重復(fù)參保。天津市原來參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民有40萬人同時參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險，此外還有近4萬人跨統(tǒng)籌區(qū)縣重復(fù)參保，制度統(tǒng)籌后，統(tǒng)一組織參保，有效整合了參保資源，減少了重復(fù)參保，避免了政府重復(fù)補(bǔ)助。

醫(yī)保結(jié)算實時監(jiān)控系統(tǒng)為百姓救命錢筑起安全堤壩

近年來，本市醫(yī)療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但是，在方便就醫(yī)購藥的同時，一些參保人員、定點醫(yī)院、藥店和醫(yī)生，利用刷卡結(jié)算的便利，違反醫(yī)保規(guī)定，超正常地頻繁刷卡、開大處方，甚至倒賣藥品牟利。既侵害了醫(yī)?；鸢踩謸p害了參保人員利益。為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)?；?，維護(hù)好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，從去年開始，市人力社保部門建成了全國首個醫(yī)療保險結(jié)算實時監(jiān)控信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)使本市醫(yī)療保險監(jiān)管實現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)上實時監(jiān)控，實現(xiàn)了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店動態(tài)管理。

醫(yī)保結(jié)算實時監(jiān)控系統(tǒng)的功能和作用。目前本市參加醫(yī)療保險的人員已經(jīng)達(dá)到965萬，參保率超過95%，也就是說，在100個天津人中，就有95個人參加了醫(yī)保。所以，看好、管好大家的看病救命錢，醫(yī)保制度平穩(wěn)運行至關(guān)重要。本市建立醫(yī)保制度以來，總體運行穩(wěn)定，但還存在著不和諧現(xiàn)象，欺詐騙保、過度醫(yī)療消費等情況時有發(fā)生，一些參保人員利用醫(yī)保的優(yōu)惠政策和社保卡快捷的就醫(yī)結(jié)算方式，不正常地頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，編造病歷、處方，掛床住院和虛假申報，套取醫(yī)?；?，個別醫(yī)師向參保人員提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)?；鹬С鲞^快增長。醫(yī)療保險基金支出呈現(xiàn)快速增長，特別是門診特殊病費用支出增長更為突出。這些，都嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險運行秩序，損害了參保人員正常的醫(yī)療保險權(quán)益。為了有效地遏制違規(guī)騙保行為。

去年3月，醫(yī)療保險結(jié)算實時監(jiān)控信息系統(tǒng)投入使用，該系統(tǒng)依靠本市醫(yī)療保險刷卡結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)，采取市、區(qū)兩級，分區(qū)域、分級別、分類別，對本市參?；颊咚⒖ńY(jié)算的每筆醫(yī)療保險費用實現(xiàn)了無盲區(qū)實時在線監(jiān)控，全市所有定點醫(yī)院、藥店、參保人員在門診、門診特殊病的醫(yī)療行為已經(jīng)實現(xiàn)全透明。該系統(tǒng)的投入使用，使本市醫(yī)療保險監(jiān)管實現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)上實時監(jiān)控，對違規(guī)騙保行為從發(fā)現(xiàn)到停止刷卡結(jié)算只需20分鐘，實現(xiàn)第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保行為，第一時間鎖定違規(guī)騙保證據(jù)，為老百姓治病救命錢按上電子保護(hù)眼，進(jìn)一步保護(hù)本市醫(yī)療保險基金安全。實時監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)參?；颊咴谝欢螘r間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生為患者診療開具的用藥劑量以及患者在一段時間內(nèi)花費的治療費用等多個條件，初步判定參?；颊呋蜥t(yī)院醫(yī)生的行為是否屬于騙保的違規(guī)行為。一旦符合系統(tǒng)設(shè)定的條件，這個參?；颊呋蜥t(yī)生就會被系統(tǒng)鎖定。接下來這個參?；颊甙l(fā)生的每一筆診療費用，這個醫(yī)生開具的每一個處方都會在實時監(jiān)控系統(tǒng)中顯示出來。醫(yī)保稽核人員隨后將進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析等，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、查處醫(yī)保違規(guī)行為，特別是重點圍繞倒賣藥品、以物充藥、以藥串藥、冒名就醫(yī)、虛開醫(yī)保費用、虛假登記門診特殊病騙取基金等多種違規(guī)騙保行為進(jìn)行重點篩查。如果最終確定這個參?；颊呋蚴轻t(yī)院醫(yī)生存在違規(guī)行為，稽核人員將進(jìn)行約談，對情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)騙保人員配合公安機(jī)關(guān)依法查處。今年以來，通過發(fā)現(xiàn)參保人員就醫(yī)購藥異常數(shù)據(jù)信息，對4905名違規(guī)參保人員進(jìn)行了?？ㄌ幚?，暫停了236名醫(yī)師為參保人員服務(wù)資格，有效遏制了違規(guī)騙保行為。

醫(yī)保結(jié)算實時監(jiān)控系統(tǒng)取得的效果。一是教育了違規(guī)人員。通過在約談中擺事實，講道理，90%以上的?？ㄈ藛T能夠主動承認(rèn)自身存在的違規(guī)問題，80%以上能夠接受?？ㄌ幚聿⒈硎窘窈笠欢▏?yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定。還有的違規(guī)人員通過媒體的宣傳教育，找到社保部門主動要求退回發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費用。今年9月份，一參?；颊弑煌？ê?，主動承認(rèn)其自2008年3月開始利用聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算方式大量購買糖尿病藥品牟利的事實，并一次性退還騙保行為涉及醫(yī)?；?7萬余元。二是促進(jìn)了醫(yī)院加強(qiáng)管理。暫停醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)資格使醫(yī)保定點醫(yī)院等定點服務(wù)機(jī)構(gòu)受到很大觸動，大多數(shù)醫(yī)院都能正確對待處理決定，認(rèn)真組織全面自查，并紛紛提交整改報告，一些三級醫(yī)院還召開了全院會議，組織全院自查整改，教育醫(yī)師加強(qiáng)自律，嚴(yán)格按醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定規(guī)范診療行為。三是促進(jìn)了全社會醫(yī)保誠信意識的提高。醫(yī)保基金是承擔(dān)為參保人員救治疾病挽救生命的重大責(zé)任，是大家的治病錢和救命錢，維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障醫(yī)保制度健康發(fā)展，需要全社會共同努力，人大代表政協(xié)委員等社會各界人士，對本市加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理工作表示堅決支持，并給予高度贊許。

近期，市社保中心醫(yī)保違規(guī)舉報受理電話經(jīng)常接到普通群眾反映身邊存在違規(guī)騙保行為的舉報和投訴，且舉報線索明確，舉證翔實，為本市打擊違規(guī)騙保行為提供了強(qiáng)有力的支持。還有部分參保人員、患者和醫(yī)務(wù)工作者，通過各種方式對醫(yī)保管理部門表示感謝，對本市實施醫(yī)保結(jié)算監(jiān)控工作拍手稱快，紛紛表示對違規(guī)騙保行為，應(yīng)發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對參與人員，無論是普通參保人員，還是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師藥師，要嚴(yán)打狠罰絕不姑息，處罰應(yīng)該觸動這些害群之馬的利益和靈魂，喚起他們的良知和道德，凈化社會風(fēng)氣。

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