國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，這是繼2012年6部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后，國家全面推進(jìn)重特大疾病保障與救助機(jī)制建設(shè)的重要舉措。我市提前實(shí)現(xiàn)了國家要求，制定出臺(tái)了《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》（津政發(fā)[2014]42號(hào)），于2014年7月1日起全面實(shí)施。制度運(yùn)行一年來，共有3.41萬人在基本醫(yī)保報(bào)銷后再次享受大病保險(xiǎn)待遇，全年支出資金1.43億元，發(fā)揮了兜底保障的作用。　

　　制度范圍全員覆蓋。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起步早起點(diǎn)高，從制度建立之初即實(shí)行全市統(tǒng)籌，凡是參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，直接納入大病保障，保障人數(shù)覆蓋520萬人。參保人員因住院（含門診特定疾?。┌l(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額超過上一年度本市居民人均可支配收入的，超過的部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍。　

　　資金籌集有效保障。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資渠道與國家要求一致，從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，個(gè)人不繳費(fèi)。2014年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元，按照參保520萬人計(jì)算，年籌資規(guī)模1.56億元。2015年度將根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適當(dāng)調(diào)整。這樣安排，綜合考慮了前幾年居民醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況，以及醫(yī)保政策調(diào)整、參保人數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用增長等情況，可以保證大病保險(xiǎn)制度的順利開展，并確保承保公司保本微利。

　　待遇標(biāo)準(zhǔn)累加報(bào)銷。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則確定，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)是：參保人員住院（含門診特定疾病）治療，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，最高支付限額為30萬元，報(bào)銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）之間報(bào)銷50%、10萬元至20萬元（含）之間報(bào)銷60%、20萬元至30萬元（含）之間報(bào)銷70%。另外，對(duì)于經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，還可以由承保公司根據(jù)實(shí)際情況按季度實(shí)施一次性特殊幫助?！?/P>

　　政府主辦保險(xiǎn)公司承保。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，通過政府公開招標(biāo)購買方式，委托中國人壽、人保健康、光大永明、陽光人壽四家商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。同時(shí)，按照自負(fù)盈虧、保本微利原則，確定了保險(xiǎn)公司年度盈虧率控制目標(biāo)，原則上按5%執(zhí)行。盈余率在5%以內(nèi)的部分由承保保險(xiǎn)公司留用，高于5%的部分全部返還醫(yī)?；穑惶潛p率低于5%的部分全部由承保保險(xiǎn)公司承擔(dān)，高于5%低于10%的部分由醫(yī)?；鸢凑?0%的比例分擔(dān)，高于10%的部分全部由承保公司承擔(dān)。

　　多項(xiàng)制度有效銜接。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建立實(shí)施后，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相互銜接。參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，按照先基本醫(yī)保、后大病保險(xiǎn)、再醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并通過信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷結(jié)算，既不需要二次報(bào)銷，也不需要個(gè)人墊付。

　　監(jiān)督管理有序開展。我市逐步構(gòu)建了多城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的監(jiān)督管理機(jī)制。市人力社保部門與保險(xiǎn)監(jiān)管部門、財(cái)政部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司從業(yè)資質(zhì)、償付能力、服務(wù)質(zhì)量、市場(chǎng)行為做了有效監(jiān)督，逐步完善了財(cái)務(wù)列支、會(huì)計(jì)核算等辦法，規(guī)范了基金管理。市人力社保部門還將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)納入醫(yī)保的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，利用信息化手段，監(jiān)督刷卡違規(guī)就醫(yī)、打擊欺詐騙保的行為，確保了基金安全。