讓職工群眾醫(yī)有所保

——十問詳解兵團(tuán)大病保險政策

　　10 月26 日，兵團(tuán)辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)兵團(tuán)大病保險工作的實施意見》（以下簡稱《意見》），《意見》由保障內(nèi)容、籌資機制、承辦服務(wù)、制度銜接、監(jiān)督管理和組織實施6 部分組成，根據(jù)《意見》制訂了《兵團(tuán)實施大病保險暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

　　為此，記者采訪了兵團(tuán)人力資源與社會保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。

　　一問：大病保險保障對象是誰？

　　答：《意見》提出大病保險的保障對象為兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險所有參保人員。

　　二問：大病如何界定？

　　答：大病保險的保障范圍為參保對象患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險給予保障。

　　參保對象患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，是以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，超過上一年度自治區(qū)城鎮(zhèn)職工平均工資、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，作為主要測算依據(jù)，并根據(jù)城鎮(zhèn)職工平均工資、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入變化等情況，建立動態(tài)調(diào)整機制。

　　參保對象的合規(guī)醫(yī)療費的范圍為符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療工傷生育保險藥品目錄》《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》的費用。

　　三問：支付比例多高？

　　答：大病保險保障水平為，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力，合理確定大病保險保障水平，2015 年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。隨大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，逐步提高支付比例。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。

　　四問：什么時候全面實施？

　　答：《意見》要求，確保2015 年年底前全面實施兵團(tuán)大病保險。

　　《辦法》于2015 年1 月1 日起執(zhí)行。兵團(tuán)人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)大病保險的管理和政策制定；所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險資金的籌集、撥付；兵團(tuán)采取委托經(jīng)辦的方式，通過招標(biāo)確定商業(yè)保險機構(gòu)作為大病保險承辦機構(gòu)，商業(yè)保險機構(gòu)按照合同約定具體承辦大病保險業(yè)務(wù)。

　　五問：補償比例及起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

　　答：《辦法》規(guī)定，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付后，個人自付的合理規(guī)定醫(yī)療費用，超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的分段累加按比例支付。

　　職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員年度內(nèi)個人自付合理規(guī)定醫(yī)療費用達(dá)到2.5 萬元，居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員年度內(nèi)個人自付合理規(guī)定醫(yī)療費用達(dá)到1.5 萬元。

　　六問：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用補償比例及具體標(biāo)準(zhǔn)是多少？

　　答：兵團(tuán)職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，分檔累加按比例支付，具體標(biāo)準(zhǔn)為：0 至5 萬元（含5 萬元）的支付比例為55% ，5至10 萬元（含10 萬元）的支付比例為65% ，10 至20 萬元（含20 萬元）的支付比例為75% ，20 至30 萬元（含30 萬元）的支付比例為85%，30萬元以上的支付比例為95%。兵團(tuán)城鎮(zhèn)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，分檔累加按比例支付，具體標(biāo)準(zhǔn)為：0 至5 萬元（含5 萬元）的支付比例為50% ，5至10 萬元（含10 萬元）的支付比例為60% ，10 至20 萬元（含20 萬元）的支付比例為70% ，20 至30 萬元（含30 萬元）的支付比例為80%，30萬元以上的支付比例為90%。

　　七問：對特困家庭有什么特殊政策？

　　答：特困家庭參保人員在大病保險相應(yīng)支付比例上提高5% .對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的參?；颊?，民政等部門應(yīng)及時落實相關(guān)救助政策。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　　八問：大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

　　答：兵團(tuán)大病保險按照“ 以支定收，收支平衡”的原則，根據(jù)大病實際發(fā)生醫(yī)療費用確定人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，分別從職工、居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)資金建立大病保險基金。

　　兵團(tuán)職工、居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為每人每年25 元、每人每年30 元，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余中籌集，并于每年年底前一次性繳納到兵團(tuán)醫(yī)療保險財政專戶。大病保險資金籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金支付情況適時進(jìn)行調(diào)整。

　　九問：大病保險如何結(jié)算？

　　答：大病保險與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算，大病保險費用由商業(yè)保險機構(gòu)直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　單次住院費用未達(dá)到大病保險支付標(biāo)準(zhǔn)，而年度內(nèi)累計住院醫(yī)療費用達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)要及時給予結(jié)算。

　　十問：大病保險基金支付范圍是多少？

　　答：大病保險基金支付范圍與基本醫(yī)療保險基金支付范圍一致。（本報記者  馬鈞禹）