城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由門診家庭補償金、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金共同構(gòu)成。

一、基金構(gòu)成

1．門診家庭補償金。門診家庭補償金按籌資標(biāo)準(zhǔn)的15%劃入。門診家庭補償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。門診家庭補償金積存資金不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。

2．統(tǒng)籌基金。由各級財政對參保城鎮(zhèn)居民的全部補助資金和城鎮(zhèn)居民個人繳納資金劃入門診家庭補償金后的其余部分構(gòu)成。

3．風(fēng)險基金。風(fēng)險基金由各統(tǒng)籌地區(qū)每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額中按3％的比例逐年提取，規(guī)模保持在基金總額的10％，達到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。

二、待遇補償

1．門診補償。門診家庭補償金由家庭成員共同使用，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予一定比例的補償，但不得超過家庭補償金總額。

2．住院補償。參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金給予一定比例的補償。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：按不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。原則上成年人在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別不超過150元、350元和550元；未成年人起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

（2）年度內(nèi)最高累計支付限額：原則上成年人不低于20000元，未成年人不低于30000元。

（3）符合規(guī)定的醫(yī)療費用，成年人和末成年人按一定比例補償。

3．特殊病種補償。參保人員患規(guī)定病種的特殊慢性病門診治療的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補償，城鎮(zhèn)居民特殊慢性病種的范圍和補償標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

4．風(fēng)險補償。

（1）未成年人因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡者，原則上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領(lǐng)取。

（2）未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，原則上由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費，按規(guī)定住院醫(yī)療費用補償比例給予補償，年度內(nèi)最高累計補償限額為3000元。

上述各項具體補償標(biāo)準(zhǔn)和比例由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

三、補償方式

補償方式按照方便群眾、便于結(jié)算的原則，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府自行確定。

四、不予補償?shù)尼t(yī)療費用。超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)以外的醫(yī)療費用不予補償。

標(biāo)簽：   基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療