無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：

北京１１月２４（ 王賓）日前，８省份在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主持下簽署新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議，試點(diǎn)協(xié)議省份間就醫(yī)出院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，新農(nóng)合醫(yī)保“全國(guó)漫游”試點(diǎn)邁出堅(jiān)實(shí)一步。地方在推進(jìn)新農(nóng)合異地報(bào)銷(xiāo)方面有哪些經(jīng)驗(yàn)可循？跨省看病報(bào)銷(xiāo)全面鋪開(kāi)還需邁過(guò)幾道坎？

新農(nóng)合跨省“漫游”有序推進(jìn)

據(jù)了解，此次８省份簽訂的協(xié)議由各省之間互為甲、乙方，明確了參合省和就醫(yī)省的責(zé)任、義務(wù)，規(guī)范了轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)就醫(yī)、墊付、審核、回款等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，患者可實(shí)現(xiàn)出院直接結(jié)報(bào)，新農(nóng)合基金報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地省級(jí)新農(nóng)合結(jié)算中心之間結(jié)算，最后由省級(jí)新農(nóng)合結(jié)算中心之間再進(jìn)行清算。

據(jù)悉，參與簽約省份為遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西和甘肅?！按舜魏灱s將創(chuàng)建新農(nóng)合跨省合作的典范。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院校長(zhǎng)鄭忠偉在簽約儀式上說(shuō)。

新一輪醫(yī)改即將進(jìn)入第８?jìng)€(gè)年頭，我國(guó)全民醫(yī)保網(wǎng)已基本建立，城鄉(xiāng)居民總參保率維持在９５％以上。截至今年，全國(guó)已有２７省份已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。搭建異地就醫(yī)民生保障的“全國(guó)漫游網(wǎng)”工作成效顯著，我國(guó)新農(nóng)合跨省結(jié)算網(wǎng)絡(luò)也已初步建立?；踞t(yī)療服務(wù)均等化努力兜住了民生“底線”，使群眾尤其是“打工族”的民生“獲得感”日益增強(qiáng)。

在深化醫(yī)改進(jìn)入爬坡過(guò)坎的攻堅(jiān)期之際，我國(guó)將建立完善國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革本年度重點(diǎn)工作任務(wù)。人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人李忠表示，到２０１７年我國(guó)要基本實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌強(qiáng)調(diào)，在探索推進(jìn)新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報(bào)過(guò)程中，“主要按照先易后難、先省內(nèi)后省外這樣一個(gè)步驟，按照‘成熟一個(gè)省、聯(lián)通一個(gè)省、實(shí)施一個(gè)省’的原則積極推進(jìn)?！?/p>

新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)“隨人走”還有哪些難點(diǎn)？

跨省直接結(jié)報(bào)試點(diǎn)迄今有８省份，離全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“隨人走”的目標(biāo)還有差距。實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合異地即時(shí)報(bào)銷(xiāo)到底難在哪里？

——醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)分化，制度對(duì)接難。人社部有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，新農(nóng)合基金統(tǒng)籌層次偏低，多數(shù)省份、地方的統(tǒng)籌層次停留在地市，甚至區(qū)縣一級(jí)，造成各地統(tǒng)籌差別大，醫(yī)?；颊呖鐓^(qū)出縣就診，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)受限。在醫(yī)保資金方面，財(cái)力較發(fā)達(dá)地區(qū)政府補(bǔ)貼會(huì)多一些，財(cái)力欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府補(bǔ)貼則少一些。這些因素造成了各地醫(yī)療保障水平差別較大，藥品目錄、起付線、封頂線以及報(bào)銷(xiāo)比例千差萬(wàn)別。

“醫(yī)保政策‘各行其是’這是阻礙醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的主要障礙。”遼寧省人社廳醫(yī)保處處長(zhǎng)劉洪濤指出。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、資金統(tǒng)籌能力不同，保障水平、繳費(fèi)水平都不統(tǒng)一，醫(yī)保藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等目錄編碼也不統(tǒng)一。按照國(guó)家規(guī)定，各省在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的基礎(chǔ)上還對(duì)乙類(lèi)藥品有１５％的自主調(diào)整權(quán)。

安徽省衛(wèi)生廳有關(guān)負(fù)責(zé)人舉例說(shuō)，湖北醫(yī)保目錄內(nèi)某種高血壓用藥中標(biāo)的品牌為廣州白云山藥業(yè)，而安徽省省級(jí)招標(biāo)中標(biāo)的品牌為吉林通化，因此湖北籍的病人在安徽醫(yī)院服用白云山生產(chǎn)的此類(lèi)降壓藥就不能報(bào)銷(xiāo)。

——醫(yī)保制度屬地化管理，利益協(xié)調(diào)存在困難。從地方政府角度來(lái)說(shuō)，信息系統(tǒng)建設(shè)投入大，且導(dǎo)致醫(yī)療資金外流。據(jù)安徽省衛(wèi)生廳有關(guān)工作人員透露，該省一條“兩點(diǎn)單線”的系統(tǒng)建設(shè)成本和每年維護(hù)費(fèi)用都在１０萬(wàn)元左右，近兩年新農(nóng)合異地報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占支出總額近３０％。中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)保障研究中心副教授韓克慶認(rèn)為，參保居民跨省就醫(yī)就是“把錢(qián)放別人兜里”，這很容易形成地方利益保護(hù)。

——異地溝通監(jiān)管、控制費(fèi)用難。據(jù)測(cè)算，異地就醫(yī)一個(gè)人平均費(fèi)用和本地比要增加５０％左右，而且還發(fā)生過(guò)偽造病歷騙保等情況。安徽省阜陽(yáng)市臨泉縣農(nóng)合辦王青偉說(shuō)，一個(gè)剖宮產(chǎn)手術(shù)外地費(fèi)用要比本地高出五六千元，“錢(qián)是怎么花掉的我們根本不清楚，北京上海的大醫(yī)院根本不理我們這個(gè)小小的縣農(nóng)合辦?！?/p>

“反福利欺詐是關(guān)系到醫(yī)保異地結(jié)算制度能否持續(xù)下去的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院世界社會(huì)保障中心主任鄭秉文說(shuō)，在推行異地結(jié)算平臺(tái)時(shí)，一定要有一套比較完整的反福利欺詐的辦法。在一些西方國(guó)家，就經(jīng)?？梢钥匆?jiàn)反福利欺詐的大廣告，還有舉報(bào)電話和獎(jiǎng)勵(lì)。

讓“救命錢(qián)”無(wú)障礙“漫游”，統(tǒng)籌改革是關(guān)鍵

改革路線圖已鋪就，而跨省就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)“漫游”仍面臨挑戰(zhàn)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委２０１５年公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)民工數(shù)量已達(dá)近３億，流動(dòng)人口“候鳥(niǎo)式”活動(dòng)特點(diǎn)凸顯。而與龐大的流動(dòng)人口基數(shù)形成鮮明對(duì)比的是，跨省看病主要是回原參保地報(bào)銷(xiāo)，“跑腿”和“墊資”的突出問(wèn)題仍是今后亟待解決的民生挑戰(zhàn)。

怎樣讓新農(nóng)合全面實(shí)現(xiàn)無(wú)障礙“漫游”，做好綜合改革、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，避免“按下葫蘆起了瓢”呢？

“信息多跑路，群眾少跑腿?！编嵄恼J(rèn)為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？缡。紫纫⒖缡〗Y(jié)算平臺(tái)。今年５月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同財(cái)政部要求建設(shè)完善全國(guó)新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，使其發(fā)揮樞紐作用，并在此基礎(chǔ)上具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能；省級(jí)平臺(tái)負(fù)責(zé)聯(lián)通省內(nèi)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)，助力進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息共享。

另一方面，異地看病人多了，就醫(yī)“高地”大城市能否承受得起？推動(dòng)分級(jí)診療、引導(dǎo)合理就醫(yī)是關(guān)鍵。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤指出，既要抑制患者無(wú)序流向大醫(yī)院，又要保障真正需要到大醫(yī)院的大病、疑難病患者的就醫(yī)權(quán)益，推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)還需配套建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。遵循分級(jí)轉(zhuǎn)診的患者報(bào)銷(xiāo)比例高，直接去大醫(yī)院就醫(yī)的患者報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)降低。

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