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“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保” 武漢推進(jìn)職工大額和居民大病費(fèi)用智能審核
武漢市醫(yī)保中心不斷加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，在去年上線運(yùn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理審核系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”經(jīng)辦管理服務(wù)新模式，利用醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的審核規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的職工大額和居民大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)審核，克服了過去人工審核標(biāo)準(zhǔn)不一致、審核效率低、賠付周期長等問題，做到了與基本醫(yī)療費(fèi)用審核的同步。
“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！苯?jīng)辦管理服務(wù)新模式體現(xiàn)了如下特點(diǎn)：一是科學(xué)性和準(zhǔn)確性。新的費(fèi)用審核模式采用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理審核系統(tǒng)建立的規(guī)則體系，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用和明細(xì)項(xiàng)目數(shù)據(jù)，與一系列審核規(guī)則進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)方式的比對、篩選，科學(xué)地分揀出違規(guī)費(fèi)用，有效克服了以往不同審核人員之間對標(biāo)準(zhǔn)掌握難免有一定誤差的問題，結(jié)果更為準(zhǔn)確，得到了大部分醫(yī)院和醫(yī)生的認(rèn)同。 二是精簡性和及時(shí)性。新的費(fèi)用審核模式依托醫(yī)療保險(xiǎn)管理審核系統(tǒng)，每月與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步申報(bào)、同步審核、同步出賬、同步結(jié)算，精簡了業(yè)務(wù)流程。新模式下，大額、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)工作在完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)時(shí)可在網(wǎng)上同步完成，并只需提交相應(yīng)的費(fèi)用申報(bào)表格，以往平均每月報(bào)送數(shù)千份的病案資料，現(xiàn)在都不再需要報(bào)送，辦公成本大大降低；大額、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的審核工作和基本醫(yī)療一同通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理審核系統(tǒng)進(jìn)行，審核結(jié)果同步產(chǎn)生，并可直接在網(wǎng)上下載，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)果有異議的，也可通過系統(tǒng)直接在網(wǎng)上反饋，避免了以往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為查詢和復(fù)議在不同部門間來回奔走的問題；大額、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的出賬、結(jié)算工作，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理審核系統(tǒng)自動(dòng)生成的扣減表，在應(yīng)付帳中據(jù)實(shí)扣減后通過網(wǎng)銀劃撥，大大縮短了辦理時(shí)間。三是全面性和高效性。新的費(fèi)用審核模式是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及大額、大病保險(xiǎn)所有醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行逐單逐項(xiàng)審核，平均每月的審核單據(jù)量達(dá)二千多萬條，較以往人工審核抽查的范圍更全面、效率更高。實(shí)施系統(tǒng)審核，有效減輕了審核人員日常審核的工作壓力，有利于集中力量加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為事前、事中的檢查稽核。
下一步，武漢市醫(yī)保中心將在職工大額和居民大病費(fèi)用開展智能審核的基礎(chǔ)上，將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蹦Ｊ讲粩嘌由斓结t(yī)保的各項(xiàng)工作中，為廣大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
