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　　在8月15日~17日中國醫(yī)院論壇上，國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年表示，全國近2000個縣及縣以上的醫(yī)療機構(gòu)開展了以取消以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革。到2015年，所有縣級公立醫(yī)院的綜合改革將全面推開。

　　縣級公立醫(yī)院改革重任

　　2009年啟動的新一輪醫(yī)改在基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療等方面取得了階段性成果，但公立醫(yī)院改革始終停滯不前，看病難、看病貴的問題仍然存在。

　　2012年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，確定在311個縣開展試點工作，進行從取消以藥補醫(yī)作為切入，到補償價格、人事、管理、制度、考評等一系列改革。隨著改革的深入，除了國家確定的311個縣以外，有些省份所有的縣級公立醫(yī)院都取消了以藥補醫(yī)，有的則在試點縣之外擴大了范圍。

　　“未來幾年內(nèi)公立醫(yī)院改革最重要的任務(wù)是推進縣級公立醫(yī)院改革。國務(wù)院醫(yī)改辦正組織力量對第一批311個縣級醫(yī)院改革情況進行評估，為未來改革形成基本共識。”梁萬年表示。

　　國家計生委組建以來，專門設(shè)立了體制改革司，同時國務(wù)院醫(yī)改辦也從原來的國家發(fā)改委整體移至國家衛(wèi)生計生委。而公立醫(yī)改辦工作在衛(wèi)生計生委由體制改革司具體承擔。

　　梁萬年介紹，縣級公立醫(yī)院改革有幾個核心任務(wù)：包括保證公益性；人事制度改革；改革和完善縣級醫(yī)療機構(gòu)的藥品、耗材的采購機制，借鑒基本藥物制度的招標采購的方法和理念；推進支付制度的改革；取消以藥養(yǎng)醫(yī)。其中，取消以藥養(yǎng)醫(yī)是縣級醫(yī)院改革的核心。

　　“公立醫(yī)院改革還有很多深層次問題。隨著改革的進一步推動，很多利益格局將重新調(diào)整。這塊硬骨頭是一定要啃的?！绷喝f年說。

　　兩年內(nèi)實現(xiàn)總額預(yù)付

　　中國醫(yī)保支付方式起源于過去的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療，但那時的項目付費制度顯然已經(jīng)不太適宜當前13億人口的基本醫(yī)療保障了。

　　“到2015年，醫(yī)改的重點是基本醫(yī)保，核心點除了穩(wěn)固保障水平和保障力以外，還要努力提高政策范圍內(nèi)的報銷比例，縮小實際報銷比例和政策范圍內(nèi)報銷比例的差距。這里有一個很重要的問題，就是要控制醫(yī)保政策范圍外的一些費用和服務(wù)項目，同時強化醫(yī)療保險（放心保）對醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)控，通過信息化等手段，把醫(yī)保的監(jiān)管作用從醫(yī)院逐漸延伸到對醫(yī)務(wù)人員的約束和激勵?！绷喝f年表示。

　　目前很多試點城市和地區(qū)已經(jīng)陸續(xù)開展了支付方式改革，總的趨勢是醫(yī)保的支付從后付，即從傳統(tǒng)的按效率付費，逐步走向預(yù)付，按病種、床日、人頭等一系列付費方式，同時開展大病保障工作。例如江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開始探索直接結(jié)帳和服務(wù)單位付費的試點。

　　“總體來說是綜合性的付費探索，但是全世界沒有一個地方是沒有按項目付費的?！?姚宏稱，全世界按項目付費仍然占到總付費額的65%以上，美國仍有70%的醫(yī)療費用按項目結(jié)算。因此，把項目付費完全砍掉是不可能的，按項目付費永遠是基礎(chǔ)。他對在座的各醫(yī)院院長表示，付費制度改革不是萬能的，不能靠付費制度改革去解決項目收費不合理的問題。

　　姚宏認為，實施支付制度改革，首先要建立一個談判機制和協(xié)議管理；其次要有精確的預(yù)算管理，實現(xiàn)直接結(jié)算，如果都搞報銷制就談不上支付制度改革。目前所有地區(qū)已實現(xiàn)了直接結(jié)算，直接結(jié)算的醫(yī)療費用占到住院病人總醫(yī)療費用的87%。

　　他透露，目前人保部與衛(wèi)生部、財政部共同提出了一個總的付費方式改革方案，方案包括一個基礎(chǔ)、兩個機制、三個結(jié)合，實現(xiàn)在基金預(yù)算下的總額控制，形成風險談判機制，然后進行付費方式的計酬。目標是兩年左右全面實現(xiàn)總額控制。

　　“我們提出，付費措施要和醫(yī)療機構(gòu)利益相關(guān)聯(lián)，超額要公擔，要明確醫(yī)療質(zhì)量控制標準，要建立一個透明公開的談判程序，各地在兩年內(nèi)不得和醫(yī)院私下進行談判?！币瓯硎?。

　　(編輯:李燕華)

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