無憂保早報：無憂保是業(yè)界領(lǐng)先的個體社保自助繳納平臺，全國首創(chuàng)通過微信平臺提供新型社保繳納服務(wù)，全面開啟中國社保自由繳時代。

　　“2012年要鞏固擴大基本醫(yī)保覆蓋面”、“醫(yī)改未來的方向是個人付費越來越少”……百姓最關(guān)心的看病就醫(yī)問題，再度成為“兩會”焦點。

　　2012年是中國真正步入“全民醫(yī)保”時代的最后期限。溫總理在今年《政府工作報告》中強調(diào)，要加快健全全民醫(yī)保體系，提高基本醫(yī)療保障水平和管理服務(wù)水平。以“湛江模式”、“江陰模式”為突出代表的一系列商業(yè)保險機構(gòu)與政府聯(lián)合經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)的做法，正在全國試點和鋪開。本報記者走訪了江蘇太倉、浙江建德、北京平谷等地，聚焦商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)新醫(yī)改、提高參保人員醫(yī)保待遇、降低個人付費壓力等亮點。

　　家住江蘇太倉市雙鳳鎮(zhèn)新闖村的范惠英老人，2011年9月因嚴重摔傷導(dǎo)致全身多處骨折，截至今年1月，合計花費了18萬元治療費用。在太倉市醫(yī)?；鹪缭?008年即實現(xiàn)全市統(tǒng)籌的背景下，73歲的范惠英通過太倉市社保中心報銷了9.4萬元醫(yī)療費。

　　令她感到意外的是，原本不予“報銷”的余下8.6萬元個人付費部分，又通過太倉市人力資源與社會保障局（以下簡稱“太倉市人社局）與中國人保健康蘇州中心支公司去年推出的”太倉市社會醫(yī)療保險大病住院醫(yī)療再保險“項目（以下簡稱”太倉大病再保險“項目），獲得了4.7萬元保險補償，最終她老人家僅僅承擔(dān)了3.9萬元醫(yī)療費。

　　“個人付費比例從原來的46%又降低到20%，大大減輕了我的經(jīng)濟負擔(dān)，現(xiàn)在看病真的不貴了。”范惠英老人對這個項目心存感激，并且告訴記者，她徹底打消了對后續(xù)治療的憂慮。

　　“醫(yī)改的方向就是讓個人付費越來越少。”今年“兩會”期間，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺表示，針對“因病致貧”型疾病，政府還將出臺特殊的政策設(shè)計。

　　按照新醫(yī)改的工作計劃，2012年是中國真正步入“全民醫(yī)?！睍r代的最后期限。地處江蘇蘇州地區(qū)的太倉市已經(jīng)率先走在了全國前列：2008年即實現(xiàn)醫(yī)?！叭采w”——城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬娜薪y(tǒng)籌，消除了城鄉(xiāng)差別，50多萬名參保人員統(tǒng)一納入全民醫(yī)保體系，實行持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。

　　在“全覆蓋”的基礎(chǔ)上，江蘇太倉市正著力解決“因病致貧”難題——“太倉大病再保險”項目首次引入商業(yè)保險機制，進一步減少了參保人員的個人付費金額（含醫(yī)保目錄內(nèi)的自行負擔(dān)費用和醫(yī)保目錄外的自費費用），成為江蘇省的創(chuàng)新試點和“湛江模式”的新突破。

　　時至今日，“讓個人付費越來越少”，已經(jīng)在江蘇太倉成為了現(xiàn)實。

　　“看病貴”焦點：大病個人付費

　　2011年一場意外的車禍，讓太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳中村的顧莉芬腦部受到強撞擊，三次腦部大手術(shù)帶來了33萬元醫(yī)療費，隨后通過太倉市社保中心報銷了63%的醫(yī)療費用。

　　“但在治療過程中，有不少是醫(yī)保目錄內(nèi)的自負費用和目錄外的自費費用，結(jié)果個人付費超過了12萬元?！睋?jù)顧莉芬丈夫王建剛介紹，33萬元醫(yī)療費在太倉市社保中心報銷了21萬元，在很大程度上緩解了經(jīng)濟壓力，但家中還有個生病的孩子，12萬多元的個人付費，仍然是他們?nèi)业某林刎摀?dān)。

　　殊料，臨近春節(jié)時，太倉市社保中心傳來了一個消息：由于“太倉大病再保險”項目的正式啟動，顧莉芬12萬多元的個人付費將獲得近8萬元的“二次補償”，這意味著，顧莉芬夫婦的個人付費只需要4萬多元，進一步減輕了經(jīng)濟壓力。

　　據(jù)人保健康江蘇蘇州中心支公司統(tǒng)計，截至2012年1月末，像顧莉芬一樣享受“太倉大病再保險”項目“二次補償”的大病患者共有1503人，賠償金額達到了850萬元，大病住院患者的個人付費比例從40%下降至20%.太倉市的參保群眾把這個項目親切地叫作“大病再保險”。

　　“當(dāng)初醞釀這個項目的原因，就是我們在日常調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保目錄的完善是一個漸進的過程，尤其是住院期間的大病、重病患者，經(jīng)常要在醫(yī)保目錄內(nèi)治療措施和個人付費治療措施之間進行選擇，如果對個人付費再加一道保障，就能緩解大病患者的經(jīng)濟壓力，真正達到治病救人的目的，這是一個現(xiàn)實的需求?！碧珎}市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心主任錢瑛琦對記者稱。

　　據(jù)記者了解，目前江蘇省各地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病、重病報銷水平，一般不超過60%，主要原因是大病、重病患者普遍存在相當(dāng)比例的個人付費部分，這在一定程度上加大了病患者的經(jīng)濟壓力，“因病致貧”現(xiàn)象依然存在。

　　“在蘇南經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，基本醫(yī)療保險的大病報銷比例已經(jīng)上不封頂，但我們發(fā)現(xiàn)，盡管大病報銷上不封頂，但報銷比例有限，一旦參保群眾患有重大疾病，個人付費壓力依然存在，因此，我們把目光投向醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的自負部分和目錄外的自費部分，考慮如何通過商業(yè)保險機制來提供補充方案，通過緩解個人付費壓力來讓百姓真正看得起病?！敝袊吮＝】到K省分公司總經(jīng)理王筍對記者稱。

　　“二次補償”：引入商業(yè)保險

　　2009年公布的新醫(yī)改方案已經(jīng)明確，政府積極提倡各地在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。在“管辦分離”的原則下，諸多地方政府正在探索以購買商業(yè)保險的補充方式來提高參保人員的保障水平，緩解百姓“看病貴”壓力，同時彌補政府在經(jīng)費、人員方面的捉襟見肘。

　　經(jīng)過一年多的考察和醞釀，2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目，在不增加參保人員一分錢的前提下，對享受基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上同時發(fā)生的住院個人付費部分，給予了“二次補償”，成為江蘇省的創(chuàng)新試點。

　　“在確保統(tǒng)籌基金安全運行的前提下，我們利用2000多萬元統(tǒng)籌基金向商業(yè)保險公司購買了大病補充醫(yī)療保險，也就是說，不論是醫(yī)保政策內(nèi)的個人自負費用，還是醫(yī)保政策外的自費費用，不需要患者花費一分錢，就可以得到商業(yè)保險公司相當(dāng)比例的保險賠償?！卞X瑛琦介紹說，這在最大程度上降低了個人付費的壓力。

　　根據(jù)該項目的試點方案，太倉市人社局在確保統(tǒng)籌基金良性運作的前提下，利用醫(yī)保結(jié)余的統(tǒng)籌基金，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標準，為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。

　　根據(jù)該項目的補償標準，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過10000元的個人付費部分為“二次補償”的“起付線”，分段結(jié)報比例為53%至82%.據(jù)錢瑛琦介紹，該項目本著“大病費用越高，個人負擔(dān)越重，報銷比例越高”的原則來推進，以便為最需要經(jīng)濟補償?shù)膮⒈Ｈ后w提供保障。

　　“當(dāng)然，不是所有的自費醫(yī)療費用都要賠償，病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用，不予報銷?！卞X瑛琦舉例稱，比如使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品、超過社保限量限價規(guī)定的人工器官和體內(nèi)置放材料、新型昂貴的特殊檢查等10項內(nèi)容，不在“二次補償”的范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險。

　　“如何能夠在不增加參保人員一分錢的前提下，實現(xiàn)參保人員個人付費的大幅度降低？關(guān)鍵是政企聯(lián)合管控不合理的醫(yī)療費用，運用政府職能部門的監(jiān)管優(yōu)勢和專業(yè)健康保險公司的技術(shù)優(yōu)勢，達到擠出不合理醫(yī)療費用的目的，返之于民?！蓖豕S對記者稱，從企業(yè)經(jīng)營的角度看，中國人保健康視該項目為對接醫(yī)保政策的“政策性業(yè)務(wù)”，對該項目的經(jīng)營原則是“保本微利”，讓政府放心，讓百姓得實惠，企業(yè)從中提高了社會參與度。

　　保本微利：擠壓不合理醫(yī)療費

　　在太倉市人社局的一樓醫(yī)保結(jié)算大廳，記者看到除了當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行牡膱箐N結(jié)算窗口外，還有帶有“PICC中國人保健康”字樣的服務(wù)窗口，前來報銷醫(yī)療費用的參保群眾，可同時辦理基本醫(yī)療和大病再保險兩項補償。

　　“在兩個窗口報銷醫(yī)療費用的參保人員，均是異地就診和異地住院的人群，合署辦公的方式，大大便利了參保人員?！敝袊吮＝】堤K州中心支公司總經(jīng)理助理吳東堅向記者介紹說，在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的參保人員，已經(jīng)通過太倉市人社局統(tǒng)一發(fā)放的“社保通”卡實現(xiàn)了大病住院的即時結(jié)算，而合署辦公以及信息共享的實現(xiàn)，是該項目得以推進的一個重要條件。

　　吳東堅介紹說，自去年7月該項目簽訂以來，政企雙方成立聯(lián)合辦公室，公司向社保中心派駐了多名專門工作人員，接受社保中心的指導(dǎo)和檢查，借助社保中心的信息數(shù)據(jù)庫實時共享全市50萬參保人員的醫(yī)療就診信息。

　　“通過這一平臺，我們能夠參與醫(yī)療費用的審核，能夠參與重點疾病尤其是惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植等病癥的監(jiān)管，能夠定期分析每階段監(jiān)管的重點醫(yī)院、病種、藥品及收費項目，共同審核被保險人的醫(yī)療費用?！眳菛|堅稱，通過實現(xiàn)過程管理，雙方能夠就各項風(fēng)險信息及時進行溝通和交流，共同協(xié)商解決問題方案，及時發(fā)揮雙方的合力。

　　據(jù)悉，在太倉市社保中心的統(tǒng)一組織和授權(quán)下，中國人保健康已經(jīng)建立起醫(yī)院巡查隊伍，在不影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)工作的前提下，定期或不定期地到醫(yī)院稽核巡查，以明查暗訪的方式，對重點醫(yī)院進行風(fēng)險控制。

　　為提供權(quán)威的醫(yī)療評審意見，中國人保健康將借助自身平臺和資源優(yōu)勢，創(chuàng)建江蘇省內(nèi)權(quán)威的醫(yī)療專家評審制度，定期審核和檢查當(dāng)?shù)氐拇箢~醫(yī)療費用病歷。

　　據(jù)吳東堅介紹，根據(jù)大病住院補充保險的特點，中國人保健康計劃建立《大病住院醫(yī)療再保險風(fēng)險預(yù)警管理規(guī)定》，通過對大病住院醫(yī)療再保險的收入、支出、賠付特征進行跟蹤，選擇相關(guān)數(shù)據(jù)作為指標，實行有效的風(fēng)險預(yù)警機制。

　　“雖然在保險內(nèi)容和范圍上，太倉市的做法定位于大病住院醫(yī)保政策內(nèi)的自行負擔(dān)費用，較‘湛江模式’有了新突破，但在本質(zhì)上，仍然牢牢遵循了‘病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查’全流程醫(yī)療風(fēng)險管控機制的寶貴經(jīng)驗，我們相信，在健康保障領(lǐng)域，政企合作的空間依然很大，商業(yè)保險能夠有效發(fā)揮不可或缺的補充作用。”王筍稱。

　　自2008年起，江蘇太倉近50萬參保人員實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬娜薪y(tǒng)籌，人人擁有一張可以實時結(jié)算的勞動保障卡。

眾所周知，社保斷繳的風(fēng)險非常大，會影響到醫(yī)保就醫(yī)、買房、搖號、子女入學(xué)諸多方面，因此穩(wěn)定、便捷、成熟、官方認證成了評價社保服務(wù)業(yè)的首要因素。無憂保自成立以來，專注個體社保和公積金服務(wù)，五大優(yōu)勢六大保障確保社保繳納無憂，安全無憂，調(diào)基無憂，資金無憂，成為C端客戶的首選品牌信任品牌。 小編有話說：謝謝這么優(yōu)秀的你來看文章，有什么想對小編說的盡管來吧，大家的支持就是我們的動力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515