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　　近期，北京一些醫(yī)院集中出現(xiàn)保定患者住院治療現(xiàn)象。記者赴保定調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保定各大醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人。據(jù)悉，保定實行名為“總額預(yù)付制”醫(yī)保新政，醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，要求醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，超出限額的由醫(yī)生自行承擔(dān)，若要在當(dāng)?shù)刂委?，患者只能自費。（4月23日《新京報》）

　　意見PK

　　支持方

　　“住院無門”不是總額預(yù)付的錯

　　究竟是什么原因?qū)е聢?zhí)行“總額預(yù)付制”過程中，出現(xiàn)了大量患者就醫(yī)無門現(xiàn)象呢？主要原因在于執(zhí)行過程中缺乏一個“精細(xì)化”的操作。從實踐來看，總額預(yù)付額度基本符合實際，有些醫(yī)院因為“總額”寬松，甚至不需患者花費任何錢，就足以說明醫(yī)保額度分配“旱澇不均”才是主要原因。有一種觀點認(rèn)為，“總額預(yù)付制”宜粗不宜細(xì)，很多國家和地區(qū)也實行醫(yī)療服務(wù)的總額預(yù)付制，但總額預(yù)付很少落實到每一個具體醫(yī)療機構(gòu)。這種認(rèn)知值得商榷。我國有著特殊的國情，多年來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”積弊并未根本解決，如果一項“總額預(yù)付制”僅劃定一個“總框框”，任何一家醫(yī)療機構(gòu)依然會有“套現(xiàn)”和“天價治療”的沖動。如果不能具體到“細(xì)節(jié)”，“總額付費制”的改革，與不改革就沒有任何區(qū)別。

　　當(dāng)前，“總額預(yù)付制”必須堅持不懈走下去，時下最需要反思的并不是“總額預(yù)付制”本身有問題，而是具體執(zhí)行過程中缺乏一個細(xì)化到每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管功能。事實上，就目前的信息發(fā)達(dá)和醫(yī)療水平的發(fā)達(dá)情況，監(jiān)管到每一名患者的診療細(xì)節(jié)、監(jiān)管到患者的手術(shù)情況、檢查情況和用藥情況，完全可以實現(xiàn)，通過微機聯(lián)網(wǎng)、日常巡查就可以解決。在執(zhí)行“總額預(yù)付制”過程中，細(xì)化執(zhí)行并不是僵化執(zhí)行，對于一個年初確定比例和標(biāo)準(zhǔn)的總額預(yù)付，在年終結(jié)算和次年執(zhí)行過程中，應(yīng)有一個主動靈活的額度和比例“浮動”機制。

　　在無法保證哪一家醫(yī)療機構(gòu)會“超支”、“超標(biāo)”的情況下，就應(yīng)在總額預(yù)付基礎(chǔ)上允許醫(yī)療機構(gòu)適度“突破”。只要這個“突破”是合理的，是真正用到了患者身上，就應(yīng)獲得相應(yīng)額度增加的支持。改革者其實早就有此共識，人社部2011年出臺的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提及，“要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取總額預(yù)付的，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為?！彼裕翱傤~預(yù)付制”需要的只是盡快出臺更具體的配套制度。

　　當(dāng)然，最關(guān)鍵的是應(yīng)充分保證醫(yī)保資金的投入。還以保定為例，保定公辦醫(yī)院對職工醫(yī)?；颊卟扇〉氖轻t(yī)院先行墊付醫(yī)保報銷費用，之后保定市醫(yī)保中心結(jié)賬返款給醫(yī)院。然而，“關(guān)鍵是醫(yī)保中心不支付全部的墊付款?！币患夜k醫(yī)院人士透露，醫(yī)院一年墊付的職工醫(yī)保費用5800萬元，醫(yī)保中心只給3800萬元，剩下2000萬元醫(yī)院自己背，“醫(yī)院背不動，只能給各科室定指標(biāo)?！比绻軓呢斦虾突I集資金上完全“兜底”，“拒絕”患者現(xiàn)象也是不可能出現(xiàn)的。

　　畢曉哲

　　反對方

　　限收病人，“懶政”改革的池魚之殃

　　醫(yī)療費總額預(yù)付，從形式上看與工程建設(shè)中的預(yù)算發(fā)包差不多，都是基于量與標(biāo)準(zhǔn)的計算，達(dá)到費用的定額契約，實現(xiàn)最大限度地節(jié)約成本。在當(dāng)下一些醫(yī)院多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫(yī)療，造成資源浪費、費用不合理增長的背景下，給予應(yīng)有限制的確必要。

　　前不久，衛(wèi)生部在全國300多個縣醫(yī)院啟動付費方式改革，推出醫(yī)療總額預(yù)付，選擇部分醫(yī)療服務(wù)和用藥情況易于標(biāo)準(zhǔn)化的病種，進行試點，本意是單病種治療費用的“打包”：根據(jù)患者年齡、疾病診斷、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，分成若干病組予以定額付費的醫(yī)保結(jié)算方式。

　　由此可見，這樣的改革，建立在對病種醫(yī)療行為、效果評價規(guī)范的基礎(chǔ)上，限定治療合理的支出，類似于行政處罰上固化自由裁量權(quán)，防范治療收費的彈性。這就需要，在操作層面上，醫(yī)保與衛(wèi)生部門相互配合，對病種治療的規(guī)范進行清理，對相關(guān)費用進行核定，對醫(yī)保支付的定額進行協(xié)商，并遵循先易后難的原則，逐步推進。

　　而據(jù)了解，此番保定所實行的“總額預(yù)付制”，具體到各醫(yī)院，是按前3年每家醫(yī)院收治職工醫(yī)保病人產(chǎn)生費用的均值，再綜合各醫(yī)院醫(yī)生和病床數(shù)量，折算出來的一個醫(yī)保支付總額。顯然，這樣的改革與醫(yī)療費預(yù)付制的本意相去甚遠(yuǎn)，改“打小包”為“打大包”，其實是想走捷徑，規(guī)避改革推行過程中清理、核定與協(xié)商的繁瑣，同時把改革的責(zé)任“打包”給了醫(yī)院。而醫(yī)院在執(zhí)行中，也刻意回避壓縮單病種不合理的治療費用，層層轉(zhuǎn)包之下，把壓力轉(zhuǎn)加給了在保職工。

　　限收病人，懶政改革的池魚之殃。把總額預(yù)付制機械地等同于減少醫(yī)保支出，一刀切的方式，既背離了醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實客觀性，又忽視了在保職工基本權(quán)益的維護。改革醫(yī)療費用的支付方式，是手段而非目的，必須以控制收費合理和防范虛報冒領(lǐng)為目標(biāo)，來完善監(jiān)管措施，制定協(xié)商制約機制。木須蟲

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