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　　王丹陽 陳慧芳

　　[ “社會組織缺資源，如人才，原因之一在于政府購買服務(wù)不平衡，因地區(qū)財力而異，而購買服務(wù)不是制度安排，而是認(rèn)識安排，認(rèn)識得多才安排得多。由于沒有制度化，這個行業(yè)的發(fā)展就缺少恒定性?！?]

　　今年6月，上海市人社局醫(yī)保辦牽頭“老年護(hù)理保障計劃”，為居家的困難老人提供醫(yī)保托底的養(yǎng)老服務(wù)。這是上海市首度將醫(yī)保支付銜接入居家養(yǎng)老體系：為達(dá)到護(hù)理級別的居家老人提供上門護(hù)理。

　　但據(jù)《第一財經(jīng)日報》記者了解，試點工作并沒迎來預(yù)想中大批的老人，居家老人需求的多樣化讓僅提供護(hù)理的醫(yī)保計劃只能承擔(dān)部分作用。

　　上海市的老齡化程度預(yù)計在2015年末將達(dá)30%，在市政府的“9073”（ 90%由家庭自我照顧，7%接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）養(yǎng)老格局下，97%的老人將在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)門外，接受社區(qū)居家養(yǎng)老。這種情況下，慰老社會組織也應(yīng)勢而起，進(jìn)入濫觴。

　　“97%非機(jī)構(gòu)性養(yǎng)老”

　　84歲的鄭阿姨獨(dú)居在徐匯區(qū)的一個老小區(qū)內(nèi)，她的3個子女都因住房緊張而無法接她同住，鄭阿姨每日守著電視，感嘆著“養(yǎng)兒防老”無用。

　　鄭阿姨常年糖尿病，但并無重癥病，只是偶爾需人陪同去醫(yī)院掛水。今夏，子女把退休金并不高的她送入青浦一家可用醫(yī)保支付的護(hù)理院，但鄭阿姨發(fā)現(xiàn)在那里多數(shù)是癱瘓在床、需要全護(hù)理的老人，“相對健康”的她感到孤獨(dú)了。

　　由于對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的集體生活方式產(chǎn)生了抵觸，鄭阿姨情愿“居家養(yǎng)老”，并從社區(qū)里請了鐘點工陪護(hù)自己去醫(yī)院打點滴。但又發(fā)現(xiàn)，自己需要的是有人長期做伴，咨詢了滬上多家私營“居家養(yǎng)老”公司，對方能上門的僅是護(hù)士和康復(fù)師，老人所要求的長期精神慰藉，不在這些公司的服務(wù)目錄里。

　　以上種種矛盾，在上海目前的老齡化趨勢下愈益明顯。上海是全國最早進(jìn)入人口老齡化且程度最高的城市。預(yù)計到2015年末，上海戶籍60歲及以上的老年人數(shù)量將達(dá)435萬人，占戶籍人口的30%。

　　雖然據(jù)預(yù)測，上海的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位將在2015年末達(dá)到12.5萬張，而本市的60歲老人正以每年20萬人的速率遞增，2011年末，全市床位總量為10.2萬張，這個數(shù)字僅為戶籍老年人口的3%。

　　事實上，并非多數(shù)老人都愿意拋棄熟悉的家，去養(yǎng)老院過集體生活。今年9月末，上海市統(tǒng)計局發(fā)布上海市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老意向調(diào)查報告，結(jié)果顯示67.3%和21.2%的受訪者分別傾向于“傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老”和“社區(qū)居家養(yǎng)老”，70歲以上受訪者中有70.9%選擇“家庭養(yǎng)老”。

　　而“十一五”期間，上海曾定下“9073”養(yǎng)老格局，即90%老人由家庭自我照顧，7%老人享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%的老人入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老體系。這就意味著上海將有97%的老人接受非機(jī)構(gòu)性養(yǎng)老。

　　“醫(yī)保銜接”效果不顯

　　今年6月，上海市人社局醫(yī)保辦牽頭“老年護(hù)理保障計劃”，為居家的困難老人提供醫(yī)保托底新嘗試。這也是上海市首度將醫(yī)保支付銜接入居家養(yǎng)老體系：即依托醫(yī)保制度，對全市80歲以上城鎮(zhèn)職工醫(yī)保老人、經(jīng)評估因疾病或生理功能衰退達(dá)到相應(yīng)護(hù)理需求等級的，提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

　　然而本報記者從作為六個試點街道之一的濰坊街道得知，前來報名的老人數(shù)“并沒有想象中的那么多”，“是否會進(jìn)行全市范圍的推廣還不好說”。濰坊街道一位黨政官員告訴本報記者。

　　濰坊街道是上海市最早進(jìn)入老齡化的社區(qū)，60歲以上老人達(dá)2.4萬人，占總?cè)丝?9%，90歲以上老人有700人左右。

　　濰坊街道的試點工作由上海健東護(hù)理站（下稱“健東”）承接。該護(hù)理站今年8月專為此成立，掛靠在一家由社會資金扶持的居家養(yǎng)老非營利性機(jī)構(gòu)內(nèi)，目前負(fù)責(zé)了全市三個街道的試點?！袄夏曜o(hù)理保障計劃”對老年人護(hù)理需要進(jìn)行評估分級，按中度和重度提供一周2次和3次的1小時護(hù)理，由醫(yī)?；鸷蛡€人承擔(dān)不同等級的護(hù)理費(fèi)用。然而，缺乏彈性的服務(wù)內(nèi)容，并沒有戳中老人的需求所在。

　　“護(hù)理一次50元，醫(yī)保支付80%，自付20%，可有的老人10元錢也不能接受，另外，護(hù)理不是家政服務(wù)，對于不需護(hù)理的健康老人，他們情愿請社區(qū)家政?！苯|護(hù)理站負(fù)責(zé)人沈老師說。

　　因為嚴(yán)格的篩選評估機(jī)制，并不是所有需居家養(yǎng)老的老人都可納入此計劃。比如，在濰坊街道，最初有60位老人報名，真正入選的只十幾位，而同為試點的浦東塘橋街道，被服務(wù)對象更是個位數(shù)。

　　目前，健東有20個護(hù)士以及護(hù)理員在濰坊街道為十來個老人服務(wù)。醫(yī)保基金至今還未結(jié)算下來，沈老師說，目前機(jī)構(gòu)的日常經(jīng)費(fèi)“靠企業(yè)捐贈”維持。

　　而濰坊街道社區(qū)服務(wù)中心主任陳維對此有另一種反思。濰坊街道將老人年齡資格劃為90歲以上，操作后發(fā)現(xiàn)，真正90歲以上的達(dá)到中度到重度護(hù)理級別的老人，或已請全職保姆，或已在醫(yī)院，根本不需此類上門服務(wù)?！八砸膊环傇u估篩選完，老人去世的例子?！?/P>

　　政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老

　　與此同時，濰坊街道的社區(qū)養(yǎng)老模式在上海市頗有名氣，目前已有7家老人日托機(jī)構(gòu)，200個床位，屬全市之最，而這7家日托所均通過購買服務(wù)的形式由社會組織托管。

　　為了打造全方位社區(qū)養(yǎng)老體系，濰坊街道有200名自培育的專技人士，以及250名“相對年輕的老人義工”，散布在托老所、社區(qū)敬老院、上門護(hù)理及送餐服務(wù)上，被服務(wù)覆蓋到的老人約2000人。老人經(jīng)由經(jīng)濟(jì)和身體評估后產(chǎn)生，專技人員的工資均由政府埋單。

　　“每個老人都是一本書，有的還不合群”，陳維說，日托所并沒有成立之初所想象的如此吸引人，目前的入托率為80%，沒有滿床。

　　“原因是多種多樣的，有些老人我們未必有能力照料，因為畢竟沒有護(hù)士和醫(yī)生，身體好的老人就不建議入托?！瓣惥S說。而目前最大的困難依舊是薪酬太低，愿意做老年工作的就業(yè)人士太少，比如，托老所里的護(hù)工的月收入僅2000多元。

　　為了覆蓋更多老人，陳維說，就需要發(fā)動社會組織的力量。為了防止社會組織的流動性，謹(jǐn)防萬一退出，無人接盤，濰坊社區(qū)服務(wù)中心僅將日常服務(wù)打包給社會組織，而專成立社會組織促進(jìn)指導(dǎo)中心來規(guī)范和管理社會組織。

　　在招標(biāo)方式上，濰坊街道利用市場機(jī)制嘗試多樣化的購買：一是與NGO合作，合作方“伙伴聚家”的負(fù)責(zé)人是一位自己創(chuàng)業(yè)的“海歸”；二是購買“社區(qū)領(lǐng)袖”的服務(wù)，合作者是卸任的居委會主任；三是購買社團(tuán)組織服務(wù)，合作方是濰坊老年協(xié)會；四是街道委托新區(qū)公益組織項目合作促進(jìn)會，由促進(jìn)會領(lǐng)銜對日托所的管理權(quán)進(jìn)行招標(biāo)。

　　在社會組織促進(jìn)指導(dǎo)中心內(nèi)，本報記者碰到來自四家社會組織的負(fù)責(zé)人，他們被分別請入陳維的辦公室，談下一年的協(xié)議價。在他們的合同上可以看見，每年的購買費(fèi)用為10萬元。一位代表對本報記者說，這個價碼還是比較緊張，“可能還會虧，只能用公益招投標(biāo)的方式來（補(bǔ)）貼。”

　　濰坊街道一家托老所的托管者，馨豐護(hù)理站的李老師對本報記者說，有時在協(xié)議還沒簽的情況下就先介入了，“全靠他們的錢來維持，你做不下去，就只能先挪用別的資金。”李老師認(rèn)為，如果沒有“資本積累”，和充足的項目，這行很難做。

　　目前，濰坊托老所的政府購買服務(wù)還沒有第三方機(jī)構(gòu)介入的評估，濰坊街道社區(qū)服務(wù)中心與四家組織基本上維持著穩(wěn)定的合作關(guān)系。這樣做的優(yōu)點是互相信任，提高效率；而從長遠(yuǎn)來看，政府購買服務(wù)的市場機(jī)制遠(yuǎn)沒有成熟。

　　人才與標(biāo)準(zhǔn)難題

　　上海市民政局社會福利處處長章淑萍接受本報記者采訪時介紹，助老社會組織的興起得益于10年前上海市所推行的“社區(qū)助老服務(wù)社”政策?！爱?dāng)時所動用的還不是公共財政，而是福利彩票公益金。”

　　章淑萍表示，目前要建立困難、“三無老人”由政府福利院托底、中等收入老人由民辦非企業(yè)組織提供服務(wù)、高收入老人由高端養(yǎng)老市場來保障的養(yǎng)老格局。

　　浦東新區(qū)民政局社會團(tuán)體管理處處長趙穎對本報記者說，這些年社區(qū)居家養(yǎng)老方面所暴露的需求相當(dāng)旺盛，讓一些助老社會組織應(yīng)運(yùn)而生。

　　在浦東新區(qū)政府所成立的一個公益組織孵化示范園內(nèi)，多數(shù)已成立的項目屬于社區(qū)養(yǎng)老。精細(xì)化服務(wù)意識正在社會組織內(nèi)部萌芽，除了常規(guī)化的護(hù)理，它們還包括了“未病防治”、“健康干預(yù)”、“輔助康復(fù)”、“家屬培訓(xùn)”等等。

　　但是，趙穎認(rèn)為，人員專業(yè)性不足是目前最大問題?！吧鐣M織缺資源，如人才，原因之一在于政府購買服務(wù)不平衡，因地區(qū)財力而異，而購買服務(wù)不是制度安排，而是認(rèn)識安排，認(rèn)識得多才安排得多。由于沒有制度化，這個行業(yè)的發(fā)展就缺少恒定性?！壁w穎說。

　　“關(guān)鍵是市場不充分，組織還不是很多，產(chǎn)品不完善。社會組織提供的服務(wù)還是非常少，不知道一個養(yǎng)老服務(wù)里包含多少類型。所以目前都是按照購買方預(yù)算，量體裁衣，定價機(jī)制是有很多問題，要靠量的積累才能做到?！壁w穎說。

　　而浦東新區(qū)目前在試點的“供需對接一站式服務(wù)平臺”就將三家有高校學(xué)術(shù)背景的第三方評估機(jī)構(gòu)引入進(jìn)來，為目前正在開展的9項試點服務(wù)提供季度性評估?！叭绻圏c結(jié)果理想，就要在全區(qū)推行這種做法。”趙穎說。

　　今年9月，上海市社團(tuán)局召開全市社會組織規(guī)范化建設(shè)評估工作推進(jìn)會，提到社會組織發(fā)展面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，要求市區(qū)兩級社團(tuán)登記管理機(jī)關(guān)為社會組織提供更多、更優(yōu)的服務(wù)。

　　上海市社科院社會學(xué)所副所長盧曉文對本報記者說：“這個問題注意到了，并且在籌備中，政府的采購需要評估才決定是否能獲得下次招標(biāo)。”

　　盧曉文認(rèn)為，凡是通過招標(biāo)的公益活動，錢的使用、社會效果與社會評價都要由委托的第三方進(jìn)行評估。另外，“社會組織所接受的公益慈善捐助的使用也要進(jìn)行監(jiān)督?！?/P>

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