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　　作為醫(yī)改“必經之路”的醫(yī)?？傤~預付制度，將于2014年1月1日起在昆明試點推行，在昆明市本級31家醫(yī)院就診的城鎮(zhèn)職工，將打破“醫(yī)院花多少醫(yī)保給報多少”的現(xiàn)狀，轉為“總額預付”的方式，由醫(yī)保中心提前將定額的費用劃撥到昆明市31家市本級定點醫(yī)院，由醫(yī)院控制費用的支出。

　　昆明市醫(yī)保中心副主任普忠偉表示，新制度的實施不會影響到昆明市城鎮(zhèn)職工個人到醫(yī)院看病治療，這一制度只是針對醫(yī)?；鸸芾聿扇〉男屡e措。

　　為何實施？

　　避免醫(yī)?；鹑氩环蟪?/P>

　　醫(yī)?？傤~預付制度，是為了控制醫(yī)保費用增長過快實施的一種制度。已運行10年的“醫(yī)院花多少醫(yī)保給報多少”模式下，醫(yī)療費用的不合理增長較快。

　　普忠偉介紹，昆明市已經連續(xù)3年未提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，就是為了減輕企業(yè)和個人的負擔，但昆明市醫(yī)保中心提供的數(shù)據顯示，2005年至2011年間，醫(yī)療費用上升了156%，且近年來昆明市的醫(yī)?；鹗杖朐鲩L速度小于支出增速。據測算，按照現(xiàn)在的收支水平來看，昆明市到2018年出現(xiàn)入不敷出的可能性很大。

　　“利用目前基金尚有結余，通過大家來一起管理?！逼罩覀ケ硎?，“形象地說，把做飯、吃飯、付賬三者之間的問題解決了，也就是解決一個醫(yī)保資金有限與群眾醫(yī)療需求不斷增加之間的矛盾?！?/P>

　　如何預付？

　　確定年度總盤子后醫(yī)院分攤

　　一般來說，總額預付通常以上一個醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，考慮一定增長率，“以收定支”確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子，然后再將這個總盤子按照一定比例在所有定點醫(yī)院間進行分配。

　　具體到昆明來說，就是根據昆明市年度醫(yī)療保險基金收支預算，對定點醫(yī)療機構付費實行總額控制的管理行為。昆明市醫(yī)保中心根據過去3年昆明市醫(yī)療保險（和訊放心保）基金實際支付情況，結合參保人數(shù)、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，編制年度基金支出預算。以基金支出預算為基礎，扣除參保單位和個人一次性預繳保費、定點零售藥店購藥、昆明地區(qū)以外就醫(yī)等費用，確定定點醫(yī)療機構支付的年度總額控制目標。通俗地說，就是醫(yī)保中心和醫(yī)院一起來管理醫(yī)?；?。

　　哪些醫(yī)院？

　　31家昆明市本級醫(yī)院分攤14億

　　此次確定實施醫(yī)?？傤~預付的醫(yī)院都是昆明市本級醫(yī)院，共有31家，包括云大醫(yī)院、昆華醫(yī)院、工人醫(yī)院在內的昆明市三甲醫(yī)院，2014年1月1日即將實施醫(yī)?？傤~預付，全市31家醫(yī)院醫(yī)?？傤~預付金額近14億元，這筆費用將用于城鎮(zhèn)職工住院的開銷。根據2012年的統(tǒng)計，職工醫(yī)保消耗最大的就是住院花費，占到整個職工醫(yī)?；鸹ㄙM的80%，因此，確定職工住院這一險種為醫(yī)?？傤~預付制度的“先行試驗田”。普忠偉表示，昆明市計劃用兩三年的時間在其他險種以及其他群體醫(yī)保制度鋪開推行。

　　如何監(jiān)管？

　　每月監(jiān)測醫(yī)院數(shù)據 變化大將提醒

　　普忠偉介紹，新制度的實施，對于醫(yī)保中心的管理來說，最大的轉變就是醫(yī)院、衛(wèi)生部門、人社部門的“協(xié)商制度”的誕生，“無論是前期征詢醫(yī)院的意見，無論醫(yī)院規(guī)模大小，都要參與商量，人社部門也要拿出數(shù)據，為啥給那么多等等?！?/P>

　　醫(yī)保中心將醫(yī)?；鹗罩闆r進行公布，甚至分配給各家醫(yī)院的費用都進行公示，讓醫(yī)院和醫(yī)院之間看得見費用是多少，大家來一起討論。

　　除了以上兩項新增的程序之外，監(jiān)管醫(yī)院如何花錢也是有文章的。醫(yī)保中心將預付給醫(yī)院的醫(yī)保基金劃撥給醫(yī)院之后，每個月都要及時監(jiān)測醫(yī)院對比上一年度同期消耗醫(yī)保的費用額度、就醫(yī)人次等，對于變化較大的醫(yī)院將進行提醒，另外，還要將每個月統(tǒng)計的數(shù)據在昆明市醫(yī)保中心網站上進行公示。不但如此，還要定期召集醫(yī)院通報，還要在醫(yī)院內部的會議上公布，讓大家都來監(jiān)督各家醫(yī)院“異?！钡膯栴}。

　　問題一

　　錢用完了，醫(yī)院會拒收病人嗎？

　　普忠偉：這是我們試行這一制度最大的擔心，不過根據疾病的規(guī)律，以及近幾年就醫(yī)人數(shù)、醫(yī)?；鸬南牡染C合數(shù)據來看，疾病病種、就醫(yī)人數(shù)等的總體情況是相對穩(wěn)定的，也就是說，“大盤子”上，看病就醫(yī)的人數(shù)和消耗都是近乎不變的情況下，無非是某幾家醫(yī)院多點、某幾家醫(yī)院少一點的問題，所以，通過每個月的監(jiān)控，是可以及時發(fā)現(xiàn)問題的，這樣就可以對問題及時應對。

　　醫(yī)保中心將對試行的醫(yī)院制定考核指標，具體的細則正在擬定，比如從住院率和重復住院率、人次人頭比、次均費用、自付費率等指標對醫(yī)院的服務滿意度進行調查，另外，對于群眾的舉報等，也有相關部門介入監(jiān)管。加上年底的考評，對于不合格的醫(yī)院處罰是很嚴厲的。

　　此外，醫(yī)保經辦機構根據醫(yī)院的實際情況，按照不超過定點機構月度醫(yī)療費用結算指標，預留10%的質量保證金和扣除審核與監(jiān)督檢查中查實的違規(guī)費用后按月?lián)芨夺t(yī)保費用。

　　問題二

　　醫(yī)院超支，錢由誰來承擔？

　　普忠偉：目前給醫(yī)院的原則是“超支分擔，結余留用?！惫t(yī)院超支，那么年終根據醫(yī)?；鸬氖杖牒歪t(yī)院的超支情況，雙方協(xié)商而定。

　　觀點

　　醫(yī)保改革，應該從管理制度的根本上進行，不過醫(yī)保預付制度將在一定程度上對醫(yī)保管理產生影響。只有醫(yī)保支付成為醫(yī)院的“生命線”時，總額預付才能夠最大限度地發(fā)揮威力?！颇洗髮W公共管理學院教授熊思遠

　　總額預付控制了醫(yī)療費用增長，醫(yī)?；痫L險降低了，但是把矛盾推給了醫(yī)院。另外，醫(yī)院也會想盡辦法應對新制度，比如說，收治病情較輕的病人，可以加快病床周轉率，一方面縮短了“平均住院日”這一對三級醫(yī)院考核嚴格的指標，另一方面增加了醫(yī)院的經濟效益?！獦I(yè)內人士

　　云南信息報 記者 朱虹

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