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　　記者 蘇倩

　　記者昨日從省衛(wèi)計委獲悉，我省于2013年組織開發(fā)的新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)（又稱反欺詐及濫用信息系統(tǒng)）已于今年3月開始在各市縣（區(qū)）合管辦陸續(xù)試運行，該系統(tǒng)用于對門診暨住院的新農(nóng)合患者進行審核報銷，測試運行時間為今年3月至12月底，明年1月1日正式運行。

　　據(jù)悉，新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則分為政策文件規(guī)則、臨床醫(yī)學(xué)規(guī)則和數(shù)據(jù)模型規(guī)則等三大規(guī)則。報銷病例智能審核結(jié)果分為違規(guī)報銷、無疑似問題和疑似問題警示三種。違規(guī)報銷病例，指明確違反當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保政策文件規(guī)則，無需再進行人工復(fù)核單據(jù)的病例，經(jīng)辦機構(gòu)可直接向醫(yī)院拒付該病例報銷費用。無疑似問題報銷病例，指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識庫或相關(guān)數(shù)據(jù)對報銷單據(jù)進行挖掘，不發(fā)現(xiàn)問題的病例。疑似問題警示的報銷病例，指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識庫或相關(guān)數(shù)據(jù)對報銷單據(jù)進行挖掘，篩查出有違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目及費用，并確定為有違規(guī)嫌疑，之后將違規(guī)嫌疑分為1至2級警示。2級為最高警示級別，審核人員需要對單據(jù)進行確認。

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