無(wú)憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國(guó)家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問(wèn)題。

　　距離醫(yī)保整合完成的時(shí)間表已經(jīng)過(guò)去了近9個(gè)月。究竟哪些因素導(dǎo)致醫(yī)保整合放緩?

　　文/熊貴彬

　　2014年已經(jīng)過(guò)去了近3個(gè)月。新一屆中央政府決意在2013年6月底前完成的三大醫(yī)保整合工作，最終放緩了步伐。

　　然而，節(jié)奏的調(diào)整并不意味著工作的停頓。在剛剛閉幕的全國(guó)兩會(huì)上，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)重申：“通過(guò)改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）制度?！?/P>

　　究竟哪些因素導(dǎo)致醫(yī)保整合放緩?放緩的背后，有著怎樣的淵源、權(quán)衡?放緩，到底是無(wú)奈，還是智慧?

　　中央決意整合

　　由于歷史原因，當(dāng)前我國(guó)并行三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度——城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部管理，新農(nóng)合由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)管理。

　　三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，籌資機(jī)制和待遇水平也有較大差異。在城鎮(zhèn)化和社會(huì)流動(dòng)加劇的大背景下，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復(fù)參?，F(xiàn)象突出、醫(yī)保基金管理成本高等問(wèn)題日益凸顯。

　　審計(jì)署2012年發(fā)布的全國(guó)社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果顯示，截至2011年底，共有1086.11萬(wàn)人重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，9.57萬(wàn)人重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1.47億元。

　　此種情況下，整合三大醫(yī)保制度、理順醫(yī)保管理體制的聲音不絕于耳。

　　順應(yīng)社情民意，新一屆中央政府決意整合三大醫(yī)保制度，提升全民醫(yī)保管理效率。

　　2013年3月10日，《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說(shuō)明》提出：“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等，分別由一個(gè)部門承擔(dān)?！?/P>

　　此后的3月18日，李克強(qiáng)在新一屆國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議上明確提出：“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)?！?/P>

　　3月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》任務(wù)分工的通知，明確要在2013年6月底前，由中央編辦牽頭，限期完成三大醫(yī)保的整合。由此，醫(yī)保整合進(jìn)入實(shí)質(zhì)啟動(dòng)階段。

　　然而，整合并不簡(jiǎn)單。眾所周知，醫(yī)保制度的有效實(shí)施，有賴于衛(wèi)生部門和人社部門相互合作與制約，因此，整合必須聽取雙方意見，獲得協(xié)調(diào)方案。但由于整合涉及機(jī)構(gòu)和管理權(quán)限的廣泛調(diào)整，衛(wèi)生部門和人社部門的專家援引國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，展開激烈爭(zhēng)辯。

　　中央編辦多次召開專題座談，就醫(yī)保制度整合方案及整合后的具體負(fù)責(zé)部門，征詢來(lái)自衛(wèi)生、社會(huì)保障等領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?。?zhēng)議的雙方——人社部門和衛(wèi)生部門的專家大都認(rèn)為，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度管理職責(zé)的整合，“肯定是好事”。

　　證據(jù)相同，結(jié)論相反

　　但一致同意整合的背后，卻是更大的分歧：關(guān)于整合后應(yīng)統(tǒng)歸哪個(gè)部門管理，雙方各不相讓。原以為接管新農(nóng)合乃順理成章的人社部門，遭到衛(wèi)生部門專家的有力辯駁。

　　據(jù)衛(wèi)生部門專家提供的證據(jù)，世界上171個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，有123個(gè)由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理或單獨(dú)管理醫(yī)療保障制度。其結(jié)論是，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障統(tǒng)一到衛(wèi)生部門管理，是國(guó)際社會(huì)的主流做法和發(fā)展趨勢(shì)。

　　同樣是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，社保部門的專家則指出，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保多由不同部門管理。他們提供的資料顯示，在全球建立醫(yī)保制度的114個(gè)國(guó)家中，醫(yī)保交由社保部門管理的國(guó)家數(shù)量超過(guò)衛(wèi)生部門管理的數(shù)量。盡管世界衛(wèi)生組織報(bào)告曾有類似“一手托兩家”的說(shuō)法，但這種情況普遍存在于一般發(fā)展中國(guó)家。而發(fā)達(dá)國(guó)家，只有在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分開的情況下，才會(huì)將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。在這些國(guó)家，衛(wèi)生行政部門只是行業(yè)監(jiān)管者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。

　　社保部門的專家提出，以英國(guó)為例，雖然是公費(fèi)醫(yī)療體制下的全民免費(fèi)健康服務(wù)(NHS)，籌資80%來(lái)自財(cái)政，但醫(yī)療服務(wù)供給和NHS基金使用由不同主體負(fù)責(zé)，英國(guó)衛(wèi)生部?jī)H負(fù)責(zé)行業(yè)政策制定及監(jiān)督。反觀中國(guó)，衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院之間“管辦分開”進(jìn)程遲滯，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)局面未見改變。隨著醫(yī)保待遇提高，醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)繼續(xù)攀升，如果沒(méi)有醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)供給之間的制衡，醫(yī)?；饎?shì)必面臨難以為繼的風(fēng)險(xiǎn)，而公立醫(yī)院如沒(méi)有外部壓力，更不會(huì)有改革的動(dòng)力。

　　在社保方面專家看來(lái)，醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)交由同一部門管理的條件并不具備，醫(yī)保更宜交由人社部門，與衛(wèi)生部門形成制衡。

　　這種“證據(jù)相同、結(jié)論相反”的吊詭局面，其實(shí)并不矛盾。

　　一方面，世界各國(guó)的醫(yī)療保障模式差別很大，真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家只占一小部分，大部分國(guó)家的醫(yī)療保障制度覆蓋面不高，以醫(yī)療救助為主，其中包括美國(guó)、大部分發(fā)展中國(guó)家和貧窮國(guó)家。醫(yī)療救助一般都由政府或公共組織出資，具體的組織執(zhí)行和提供服務(wù)，則由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)。這就不難解釋衛(wèi)計(jì)委方面提出的“世界多數(shù)國(guó)家由衛(wèi)生部門統(tǒng)管醫(yī)療保障制度”。本文來(lái)源：瞭望觀察網(wǎng)

　　另一方面，世界上絕大部分的國(guó)家同我國(guó)政府部門的劃分并不一致，甚至可以說(shuō)每個(gè)國(guó)家的政府都具有自身獨(dú)特的劃分方式，而且我國(guó)在不同時(shí)期也有不同的職能部門劃分方式。因此，將國(guó)際上千差萬(wàn)別的政府職能部門設(shè)置方式，硬要按照衛(wèi)生部門、人社部門的兩分法來(lái)套用，顯然有失偏頗。在很多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療衛(wèi)生和社保機(jī)構(gòu)往往合二為一，難以區(qū)分。加上單獨(dú)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，人社部門所說(shuō)的更多國(guó)家由社保部門管理醫(yī)保也就不難理解。

　　放緩不失為一種智慧

　　由于雙方在專家層面的爭(zhēng)執(zhí)(兩部委態(tài)度相對(duì)謹(jǐn)慎低調(diào))，醫(yī)保整合的時(shí)限悄然推遲。

　　面對(duì)復(fù)雜的整合形勢(shì)，放緩不失為一種智慧，因?yàn)檫@樣可以避免簡(jiǎn)單的一刀切帶來(lái)“術(shù)后陣痛”，即雙方繼續(xù)爭(zhēng)執(zhí)、掣肘，不僅沒(méi)有提高管理效率，反而降低服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致公眾對(duì)醫(yī)改的滿意度下降。

　　縱觀實(shí)施全民醫(yī)保的國(guó)家(主要是發(fā)達(dá)國(guó)家和部分新興發(fā)展中國(guó)家)，根據(jù)不同實(shí)施方式，這些國(guó)家又可進(jìn)一步細(xì)分為兩種類型：一是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式(如英國(guó)、瑞典、捷克、馬來(lái)西亞、印度等)，主要由公立醫(yī)院向國(guó)民提供免費(fèi)或低費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自稅收。二是醫(yī)療保險(xiǎn)模式(如德國(guó)、法國(guó)、日本、阿根廷等)，主要由勞動(dòng)者參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家僅適當(dāng)補(bǔ)助。

　　在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式中，英國(guó)主要由衛(wèi)生部門制定政策，瑞典則合并了兩大部門，稱作衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部，由其負(fù)責(zé)管理。但兩個(gè)國(guó)家有一個(gè)共同特征——強(qiáng)調(diào)地方化管理。英國(guó)在全國(guó)設(shè)置了初級(jí)衛(wèi)生托管局(PCT)，負(fù)責(zé)醫(yī)療資源分配，瑞典則由地方議會(huì)審核醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)算。

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，德國(guó)和法國(guó)的很多政策雖然由衛(wèi)生部門制定，但醫(yī)?；鹬饕獙?shí)行自治管理，德國(guó)由眾多基金會(huì)管理，法國(guó)主要由各大工會(huì)管理。日本的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則僅僅管理中小企業(yè)、農(nóng)民、自營(yíng)者的國(guó)民健康保險(xiǎn)，公務(wù)員、大企業(yè)員工、教師、船員等的醫(yī)療保險(xiǎn)則由基金會(huì)管理。

　　綜上所述，全民醫(yī)保的國(guó)際主流經(jīng)驗(yàn)，既不是衛(wèi)生部門管理，也不是社保部門管理，而是政府監(jiān)管下的自治管理。

　　因此，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并不能成為支撐任何一方統(tǒng)管醫(yī)保的有力證據(jù)。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家中，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式主要由衛(wèi)生部門管理醫(yī)保，但其要義是管辦分離，我們?cè)谶@方面還比較薄弱;而在醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，則主要由社保機(jī)構(gòu)作為第三方購(gòu)買醫(yī)院服務(wù)，但我們的人社部門在控制費(fèi)用和通過(guò)購(gòu)買服務(wù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，也還有很長(zhǎng)的路要走。

　　從這個(gè)意義上，我們有必要在制衡的原則下，分類、分步地推進(jìn)醫(yī)保整合。

　　所謂分類管理，是指由人社部門管理社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)保，衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)管理衛(wèi)生福利性質(zhì)的醫(yī)保。要達(dá)到這種狀況，可以考慮分步走的策略逐步推進(jìn)。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，適度提高繳費(fèi)水平并相應(yīng)提高保障水平。在此過(guò)程中，逐步引導(dǎo)當(dāng)前新農(nóng)合覆蓋的大部分農(nóng)村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，剩余的城鄉(xiāng)困難群體則納入醫(yī)療救助范疇。最終，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人社部門管理，醫(yī)療救助和衛(wèi)生福利由衛(wèi)計(jì)委和民政部門承擔(dān)。本文來(lái)源：瞭望觀察網(wǎng)

　　而在社保部門管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，也不能“一家獨(dú)大”，需要體現(xiàn)相互制衡的原則。即由衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的制定，比如制定醫(yī)保報(bào)銷目錄、醫(yī)保支付方式及報(bào)銷水平;社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬木唧w經(jīng)辦，包括籌資和資金的具體管理與使用。這樣，醫(yī)保的決策、執(zhí)行和監(jiān)管得以分開，符合醫(yī)?；鸨旧淼倪\(yùn)行規(guī)律。

　　此次醫(yī)保整合之爭(zhēng)，可謂“內(nèi)熱外冷”。人社部門和衛(wèi)生部門的專家爭(zhēng)執(zhí)激烈，但社會(huì)反響比較平靜。可見，公眾并不關(guān)心由哪個(gè)部門統(tǒng)管醫(yī)保，他們關(guān)心的是，整合后報(bào)銷待遇水平會(huì)上升還是下降?醫(yī)院還會(huì)不會(huì)因?yàn)獒t(yī)保總額包干壓力而推諉患者?

　　我們期待，相關(guān)部門盡可能拋開部門利益，放下“管、辦”之爭(zhēng)，更多考慮合作以及必要的制衡，更多考慮如何管好、辦好肩負(fù)的職責(zé)。換言之，相關(guān)部門應(yīng)協(xié)同致力于提供更好的醫(yī)療服務(wù)，保持醫(yī)保基金合理運(yùn)行，控制醫(yī)療總費(fèi)用，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，有效緩解當(dāng)前日趨緊張的醫(yī)、患、保之間的矛盾?！?/P>

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