無憂保早報(bào)：無憂保是全國首創(chuàng)的個體社保微信自助繳納平臺，未來十年無憂保堅(jiān)定服務(wù)個體社保繳納的戰(zhàn)略思想絕不動搖，并利用自身的優(yōu)勢和特色，打造個體社保領(lǐng)域的第一服務(wù)者和行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。

　　“醫(yī)保的覆蓋水平提高后，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)真的減輕了嗎？”湯勝藍(lán)反問。在后來的訪談中，他列舉了另外一個視角來證明，這樣的問題并不如人們想象的那么簡單。

　　自2009年新醫(yī)改啟動以來，中國的醫(yī)療保障體系建設(shè)所取得的成績是公認(rèn)，尤其是全民基本醫(yī)療保障體系的初步建立。湯勝藍(lán)對此也給予了應(yīng)有的肯定，他將中國醫(yī)保的擴(kuò)張速度形容為“驚人”。

　　但正如醫(yī)療負(fù)擔(dān)一樣，當(dāng)前的醫(yī)療保障體系所取得的成績背后，仍然存在著需要進(jìn)一步完善的地方。按照湯勝藍(lán)的分析，可以概括為兩個方面：籌資和管理。

　　近期，受保爾森基金會委托，湯勝藍(lán)剛剛完成了一份題為《在中國發(fā)展更公平高效的醫(yī)療保險(xiǎn)》報(bào)告，對中國醫(yī)保的現(xiàn)狀、問題和未來做了詳細(xì)分析。湯勝藍(lán)表示，報(bào)告中所列建議的核心目標(biāo)之一，是提高在有限資源投入下的醫(yī)療保險(xiǎn)效率。

　　醫(yī)保覆蓋率擴(kuò)張速度驚人

　　《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》（以下稱“21世紀(jì)”）：你怎么評價中國當(dāng)前醫(yī)療保障體系的建設(shè)？

　　湯勝藍(lán)：中國是世界上少數(shù)幾個做到了以驚人的速度，成功擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的發(fā)展中國家之一。如此巨大的成就，主要?dú)w功于幾個因素：第一是強(qiáng)有力的政治承諾；第二是經(jīng)濟(jì)的高速增長。過去三十年來的大多數(shù)年份，中央和地方政府財(cái)政都有一個相對良好的財(cái)政狀況。

　　但也存在一些問題。比如說，過去十年開始新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后，醫(yī)院的住院率顯著上升。事實(shí)上，很多病例從醫(yī)學(xué)角度來看可能并沒有必要住院。另外，老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)到底減輕了沒有？我們經(jīng)常提到的是個人支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重下降，但另一方面我們也要看到，自付費(fèi)用占家庭消費(fèi)支出的比例在很多省份都有上升。

　　所以，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和操作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠高效?，F(xiàn)行的制度，也沒有提高醫(yī)療服務(wù)利用和資金籌集的公平性。

　　《21世紀(jì)》：對于出現(xiàn)的問題，你認(rèn)為原因是什么？

　　湯勝藍(lán)：是兩個主要的并緊密相關(guān)的問題：不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資差異和醫(yī)保制度的管理能力有限。

　　中國經(jīng)濟(jì)存在顯著的地區(qū)差異。衛(wèi)生保健籌資的公平性和醫(yī)療保健的可及性，尚沒有得到預(yù)期的改善。各個市或縣通常僅在各自轄區(qū)內(nèi)，執(zhí)行包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展計(jì)劃。這自然也導(dǎo)致全國各地和各個不同的保險(xiǎn)制度之間，存在著巨大的衛(wèi)生籌資的差異。比如，2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在北京的人均籌資為3255元，但在河南僅為1630元；同年新農(nóng)合在上海和貴州人均籌資分別為987元和225元。

　　籌資差異并不是問題的終結(jié)，它還導(dǎo)致了醫(yī)保待遇政策的不同，并帶來運(yùn)營和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的低效率。例如，一個三級醫(yī)院可能不得不應(yīng)對，來自不同行政級別的十幾個醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的款項(xiàng)。如此碎片化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，使得政策制定者、醫(yī)院管理者和醫(yī)療保險(xiǎn)提供者一樣疲于應(yīng)對。

　　我一直主張“保需方”

　　《21世紀(jì)》：關(guān)于籌資，這里插一個問題。目前很多地方醫(yī)?；饓毫艽?，你對這個問題的看法是什么？

　　湯勝藍(lán)：醫(yī)?；饓毫Υ?，有新技術(shù)應(yīng)用以及人口老齡化的因素，但更主要的是醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。所以費(fèi)用控制是非常重要的。另外，我認(rèn)為政府對醫(yī)保的投入應(yīng)該加強(qiáng)。我一直主張“保需方”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等競爭。

　　現(xiàn)在政府對公立醫(yī)院的投入大都不到醫(yī)院總收入的10%，甚至更低。醫(yī)院雖然名義上是公有的，但事實(shí)上它們的表現(xiàn)更接近私立醫(yī)院，通過收取診療費(fèi)用和藥品差價來實(shí)現(xiàn)利潤最大化。有學(xué)者主張通過增加財(cái)政投入才解決這個問題。但就算政府的財(cái)政投入增加三倍、四倍，也還占不到三分之一，根本沒有意義。

　　《21世紀(jì)》：如果是增加對醫(yī)保的投入，政府應(yīng)該采取怎樣的投入方式？

　　湯勝藍(lán)：對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共支出，在過去的十年里穩(wěn)定的增加，但與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)龐大得多的支出相比，仍然較低。所以更多的財(cái)政資源應(yīng)該分配給這兩個制度，確保參保人獲得更好的服務(wù)。

　　政府也應(yīng)該設(shè)立一個明確的醫(yī)療救助基金投入的計(jì)算公式。該公式應(yīng)該包括針對生活在貧困中的人群按人頭分配的固定數(shù)額，以及固定的年增長率。這是中國政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的。

　　另外，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)該建立省一級的統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。設(shè)立以各省為中心的基本醫(yī)療保障制度，是為了提高醫(yī)療保健籌資和可獲得的衛(wèi)生服務(wù)的公平性，以及這些制度運(yùn)作的效率。這樣的話，更多的財(cái)政資源可以在同省之內(nèi)的貧困縣和富裕縣之間共享。這也將使同一省份內(nèi)，貧富人口的資源共享成為可能。例如，通過在醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立包括計(jì)費(fèi)和報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)，可以節(jié)省大量資金。

　　再有，政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加的資金投入，應(yīng)該用于償付門診費(fèi)用，因?yàn)榇蟛糠致苑莻魅拘约膊】梢酝ㄟ^基本醫(yī)療解決。目前，國家支持的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不少地方并不支持通過初級醫(yī)療保健治療高血壓和糖尿病患者，而是等他們的病情發(fā)展到需要住院治療的程度才獲得支持，這是毫無道理的。

　　“也許真是最困難的改革”

　　《21世紀(jì)》：再回到你剛才說的管理。為什么說管理能力有限？

　　湯勝藍(lán)：醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分割在不同部門，雖然在很大程度上是由于歷史的原因造成的，但卻并不利于加強(qiáng)中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效管理。事實(shí)上，這兩個政府機(jī)構(gòu)的管理能力都非常有限，許多負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作人員并不具備相應(yīng)的資質(zhì)。

　　另一個重大的管理問題是缺乏合格的人才，尤其是新農(nóng)合制度。收集、管理保費(fèi)，針對不同提供方的支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，已經(jīng)讓管理者應(yīng)接不暇，更何況需要時常對醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行制定和修改。保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的人員質(zhì)量也有問題。許多醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)人員，從未受到保險(xiǎn)管理或醫(yī)療服務(wù)的適當(dāng)培訓(xùn)。他們無法評估所提供服務(wù)的合理性和有效性，更不用說監(jiān)控和審核服務(wù)質(zhì)量。

　　《21世紀(jì)》：針對這些問題，你有哪些建議？

　　湯勝藍(lán)：首先，應(yīng)該鼓勵地方政府合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，當(dāng)前已經(jīng)有部分省市實(shí)現(xiàn)了這樣的合并實(shí)例。這種做法將改善中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度在組織和管理方面的散亂，提高效益和公平。

　　第二，必須在兩個方面針對三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助計(jì)劃的管理能力進(jìn)行加強(qiáng)。一方面是各級醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的員工和專業(yè)人員數(shù)量必須增加，以應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋面迅速擴(kuò)張帶來的不斷增加的工作量。而當(dāng)前分配給這些管理機(jī)構(gòu)的人事編制，相對他們的工作任務(wù)和職責(zé)是不夠的。

　　第三，提高員工和管理人員的資質(zhì)，要有保險(xiǎn)管理，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理等不同領(lǐng)域的專業(yè)人員參與工作。很多中國醫(yī)保管理部門的員工和管理人員，尤其是在農(nóng)村地區(qū)的工作人員，沒有接受過足夠的培訓(xùn)，不具備合適的知識和技能來管理不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)需要更多了解財(cái)務(wù)管理的工作人員和專業(yè)人才，還需要能根據(jù)臨床路徑和指南來評估醫(yī)療服務(wù)充分性和適當(dāng)性的醫(yī)學(xué)專家。

　　還有另一個關(guān)鍵的挑戰(zhàn)是提高不同層次、不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信息管理系統(tǒng)的水平，來幫助決策和管理。負(fù)責(zé)三個醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助基金的管理機(jī)構(gòu)，應(yīng)該共同制定管理醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息收集的法規(guī)，確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收集什么數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

　　最后，需要建立一個強(qiáng)大的監(jiān)測評估體系，來評估中國醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的績效，以應(yīng)對未來的挑戰(zhàn)，包括全面和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)收集，發(fā)展整合來自醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和全國性調(diào)查數(shù)據(jù)的分析能力。

　　《21世紀(jì)》：之前一直有一個很熱的話題，就是整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)由一個部門負(fù)責(zé)。你對此有怎樣的看法？

　　湯勝藍(lán)：我一直以來的主張是建立一個全新的、半官方機(jī)構(gòu)來監(jiān)管三大醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金的運(yùn)作。該機(jī)構(gòu)應(yīng)該獨(dú)立于國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、人力資源和社會保障部、民政部，并在國務(wù)院直接領(lǐng)導(dǎo)下工作。但也許這是最困難的改革。

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