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　　2004年泉港區(qū)在全省率先“試水”通過政府購買服務(wù)方式推行新農(nóng)合政策，建立起有效的重點疾病保障機制。十多年過去，這樣“服務(wù)外包”的醫(yī)療救助模式發(fā)展如何，效益怎樣，群眾受益多少？請看來自泉港基層一線的報道。

　　救助補償如何更公平

　　政府購買服務(wù)

　　“有新農(nóng)合醫(yī)療救助，我對治好自己的病更有底氣?！比涨?，領(lǐng)到了新農(nóng)合補償款的泉港界山鎮(zhèn)獅東村村民吳某富臉上洋溢著希望的笑容。去年5月份老吳生了場大病，就治療費用花了33萬多元，其中新農(nóng)合政策幫助他報銷了近12萬元。

　　“通過新農(nóng)合報銷幫助病人承擔一部分醫(yī)療費用，既減輕患者負擔，又可以讓患者堅定及早醫(yī)治，避免耽誤病情?！比蹍^(qū)衛(wèi)計局局長施文勇介紹說，自2004年5月份，泉港先行先試，在全省率先“試水”通過政府購買服務(wù)方式推行新農(nóng)合政策；該區(qū)新農(nóng)合工作遵循“政府扶持、農(nóng)民自愿、大病統(tǒng)籌、以收定支、盡力保障”的原則，采取管辦分開的模式，委托中國人壽(601628,股吧)保險泉港區(qū)支公司成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心，履行基金補償精算和實施結(jié)報補償審核等業(yè)務(wù)，為當?shù)?2萬多農(nóng)民提供新農(nóng)合補償服務(wù)。

　　服務(wù)怎么購買？泉港區(qū)政府與中國人壽泉港分公司簽訂合作協(xié)議，每年按參合人數(shù)1.8元（約58.9萬元）給予預(yù)算管理費，政府及相關(guān)部門不參與結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允挛?，確保結(jié)報補償公平、公正。

　　一個個具體數(shù)字表明，“服務(wù)外包”實現(xiàn)了政府、農(nóng)民和保險公司三贏的局面。據(jù)了解，泉港區(qū)農(nóng)村居民參保率已提升到了100%，年度籌集資金和支出資金分別從2004年籌資70萬元和支出66.4萬元增長到2014年籌資的1.2億元和支出1.1億元。

　　報銷審核如何更嚴謹

　　引入“互聯(lián)網(wǎng)+稽查”

　　在泉港區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心二樓，稽查科工作人員正緊張有序地對后臺的新農(nóng)合系統(tǒng)進行監(jiān)測和報告填寫?！案鱾€新農(nóng)合定點醫(yī)院的運行指標數(shù)，包括住院人數(shù)、總發(fā)生金額、補償人次等，若發(fā)現(xiàn)異常情況，我們都能在這套系統(tǒng)上及時發(fā)現(xiàn)并加以管控?！笨剖邑撠熑送跣⌒榻B說，必要的時候，她們還會進行包括病歷核對、住院查房等實地檢查。

　　在新農(nóng)合政策不斷擴大優(yōu)惠面和農(nóng)民群眾醫(yī)療需求拉動的背景下，新農(nóng)合服務(wù)點多、面廣、線長、量大，審核結(jié)算和支付工資量成幾何倍數(shù)增長，監(jiān)管的工作難度自然加大不少?！吧贁?shù)參保人員和患者利用虛假住院病歷騙保，個別醫(yī)療機構(gòu)的騙保現(xiàn)象也時有發(fā)生?！比蹍^(qū)衛(wèi)計局陳宗忠書記舉例道，個別醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范不統(tǒng)一或不按標準化臨床路徑進行診療，都會給新農(nóng)合基金安全帶來風險。

　　如何把每一分錢用到真正需要的群眾身上，是困擾衛(wèi)生和醫(yī)保部門多年的事情。“系統(tǒng)以基本醫(yī)療保險藥品目錄、標準化臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范等標準為審核依據(jù)，患者病歷中如果存在過度醫(yī)療、違反限制用藥、住院天數(shù)異常等情況，將會及時提醒工作人員進一步復(fù)核，在復(fù)核結(jié)束前拒絕對其報銷?！毙罗r(nóng)合服務(wù)中心稽查科負責人指著系統(tǒng)運營平臺告訴筆者。

　　據(jù)悉，2014年泉港新農(nóng)合服務(wù)中心通過這樣“互聯(lián)網(wǎng)+稽查”的模式，對泉港區(qū)內(nèi)14家、區(qū)外29家定點醫(yī)療機構(gòu)進行核實，共計補償20.2萬人次，補償金額達1.1億多元，基金使用率達85.72%。該區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心還開展稽查，共不予補償231例案件，總費用金額達309.4萬元，有效保障了新農(nóng)合基金運行安全。

　　理賠服務(wù)如何更便民

　　隊伍專業(yè)化+“一站式”服務(wù)

　　11年前，剛出校園的唐曉娟，聆聽著中國人壽“成己為人，成人達己”的口號，加入了泉港區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)中心隊伍，成為一名理賠服務(wù)人員。而今，她不再是稚氣未脫的黃毛丫頭，見了農(nóng)民，未語先笑，溫馨的服務(wù)贏得厝邊阿婆、大爺直夸“好閨女”。

　　“醫(yī)療報銷補償是群眾的救命錢，受理發(fā)放能快則快！”唐曉娟介紹說，為更好地推進新農(nóng)合理賠服務(wù)，泉港新農(nóng)合服務(wù)中心整合部門一線業(yè)務(wù)精英，建立起了一支由15名女性組成的“新農(nóng)合”巾幗服務(wù)隊，負責承擔泉港32萬多農(nóng)村人口的合作醫(yī)療報銷工作，唐曉娟就是這支隊伍的領(lǐng)隊。

　　家住泉港最偏遠的涂嶺鎮(zhèn)黃田村的老林，是唐曉娟最近在跟蹤服務(wù)的一位患者?！案鶕?jù)我區(qū)的大病補償政策，您這樣的情況可以獲得二次補償，這次您可以領(lǐng)取到大病補償款8568元。相關(guān)材料您再核對一下，如果信息準確無誤，麻煩您簽字?！崩狭忠蚧疾⌒袆硬槐悖茣跃昃蜕祥T為老林辦理大病補償款手續(xù)。隨著業(yè)務(wù)范圍的擴大，服務(wù)中心的巾幗服務(wù)隊一年差不多要到基層服務(wù)上千人次，上門給行動不便的群眾辦理報銷、補償服務(wù)，發(fā)放補償款。

　　“正常情況下，目前群眾辦理案件（外傷除外）補償工作日，由7天縮短至2天。手續(xù)一辦好，第二天就能領(lǐng)到錢?！?從老林家出來的時候，唐曉娟告訴筆者，為提高理賠時效，公司不斷完善服務(wù)中心的組織架構(gòu)、管理制度和服務(wù)流程，確保當天受理的案件當天審核完畢，隔日補償?shù)轿弧?/p>

　　從2004年推行新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)以來，泉港新農(nóng)合中心在“政府購買服務(wù)”的探索中一路前行：2012年，經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；2013年，結(jié)合在全省率先推行的“先看病后付費”就診模式完善新農(nóng)合補償機制；2014年，受理全區(qū)計生醫(yī)療補助和民政醫(yī)療救助業(yè)務(wù)；2015年，研究出臺大病救助基金補償方案……“近幾年，泉港在民生方面投入了"真金白銀"，這些都將激勵我們把新農(nóng)合服務(wù)做成一項深入民心的惠民工程?！敝袊藟廴鄯止窘?jīng)理劉儂儂信心滿滿地說。

　　（莊子瑜 章紀彬 張文璟 劉澤陽）

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