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　　“都說看病難、看病貴，有了保險（放心保）公司的再救助項目，我們不再犯愁了。”65歲的上海市金山區(qū)農(nóng)村低保戶趙老伯日前告訴記者。

　　去年年底，趙老伯在區(qū)內二級醫(yī)院做了一次胃腸手術，前后住院治療費用超過了8000元。除了新農(nóng)合和民政部門的基本醫(yī)療報銷外，保險公司又賠付了剩余的醫(yī)療費用。事實上，趙老伯的醫(yī)療支出幾乎得到了“全包攬”，切實感受到政府的關心和保險的實惠。而這只是上海保險業(yè)服務民生工程的普通個案。

　　近年來，上海保監(jiān)局圍繞黨的十八大提出的全面建成小康社會目標，解放思想，轉變觀念，積極引導商業(yè)保險服務民生工程，參與政府管理，充分發(fā)揮保險轉移分散風險的核心功能。2013年4月起，金山區(qū)政府攜手太平洋(601099,股吧)壽險上海分公司打造“農(nóng)村困難人群基本醫(yī)療再救助項目”，逐步形成了可復制、可推廣的“金山模式”。

　　“金山模式”的再救助項目具有強烈的政府民生屬性。它是“慈善、醫(yī)改、保險”的三項組合體，即由上海市慈善基金會金山區(qū)分會出資，以家庭醫(yī)生制度為核心，保險公司介入加強醫(yī)療費用管控。上海保監(jiān)局壽險處相關人士表示，“金山模式”將商業(yè)保險與新農(nóng)合、社會救助制度對接，實現(xiàn)農(nóng)村困難人群在新農(nóng)合基本醫(yī)療范圍內的就醫(yī)減免，提高政府資金的使用效率，將有限的救助資金通過商業(yè)保險參與醫(yī)療管控變?yōu)楦忧袑嵉尼t(yī)療保障，有效應對重大疾病給困難人群帶來因病致貧、因病返貧的困擾，解決了困難人群基本醫(yī)療“最后一公里”問題。

　　“金山模式”運行至今，金山區(qū)困難人群就診人次增長了9.33%，自負費用下降了82.91%，其中住院、門診大病自負費用下降了100%，門診自負費用下降了69.26%。另據(jù)太平洋壽險上海分公司的承保理賠數(shù)據(jù)，從2013年4月正式承保開始，至2013年12月，金山區(qū)累計有7300名困難人群受惠于該項目，保險公司累計理賠人數(shù)超過5800人，人均賠款554元?？紤]到被保險群體年紀偏大、經(jīng)濟拮據(jù)、出行不便等特殊情況，承保公司還利用新農(nóng)合信息平臺，以被保險人就診后的電子數(shù)據(jù)作為理賠依據(jù)，理賠款以轉賬形式劃入被保險人指定銀行賬號，減少了被保險人書面申請流程，便捷又環(huán)保。

　　不僅惠及百姓，“金山模式”還通過家庭醫(yī)生簽約、首診負責制、區(qū)內雙向轉診等措施的運用推動農(nóng)村困難人群“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)新格局，協(xié)助上海地區(qū)醫(yī)改工作的深入開展。根據(jù)該項目的保險合同約定，對于門急診費用報銷，被保險人在金山區(qū)內所屬鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室、所屬鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的醫(yī)療費用，在扣除新農(nóng)合待遇支付和民政醫(yī)療救助金額后，給予100%賠付；而如果在區(qū)內二、三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，給予50%賠付。由此，充分體現(xiàn)出政府對于醫(yī)療資源使用的導向性，在2013年再救助政策運行的9個月內，鎮(zhèn)村二級醫(yī)療就診人次達77.2%。實踐證明，“金山模式”在加強醫(yī)療費用管控、實現(xiàn)基層就診量增加的同時，對二、三級醫(yī)療機構就診壓力的減輕也發(fā)揮了實效。

　　由于具有較高的推廣和復制價值，由商業(yè)保險參與政府項目的“金山模式”得到政府有關部門的認可，將進一步完善。一是著力于擴大保障區(qū)域和人群，以應對統(tǒng)籌層次較低、抗風險能力差的問題。二是努力提高信息化管理水平。目前的“金山模式”利用了保險公司的專業(yè)技術，通過對就診累計次數(shù)、金額的監(jiān)控，將信息及時反饋給相關部門，由此提高各社區(qū)醫(yī)院的服務功能和網(wǎng)點資源的利用率，合理控制醫(yī)療費用，防止小病大治。今后，“金山模式”將從理賠操作信息化初步擴大到管理信息化，降低社會管理成本，為政府決策提供數(shù)據(jù)支持。

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