無憂保早報(bào)：無憂保是全國首創(chuàng)的個(gè)體社保微信自助繳納平臺(tái)，未來十年無憂保堅(jiān)定服務(wù)個(gè)體社保繳納的戰(zhàn)略思想絕不動(dòng)搖，并利用自身的優(yōu)勢和特色，打造個(gè)體社保領(lǐng)域的第一服務(wù)者和行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。

　　在國內(nèi)，為了孩子能上好學(xué)?！斑w戶口”早已不新鮮，你聽說過老年人為了得到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的老年病服務(wù)而“遷戶口”嗎？自廣州市紅山街醫(yī)療服務(wù)中心推出老年慢性病區(qū)之后，這種事情在當(dāng)?shù)鼐蛯乙姴货r，其便利的服務(wù)和低廉的價(jià)格吸引了大量的老年人來社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。

　　“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是養(yǎng)老領(lǐng)域最熱門的關(guān)鍵詞之一。然而，以大型公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務(wù)體系卻成為實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的最大障礙。在新醫(yī)改推出的這六年間，政府投入巨資重建了基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)，但醫(yī)療服務(wù)的可及性問題并沒有得到有效解決。

　　“讓老年人有病總是跑大醫(yī)院，對老人及其家人來說都是難以承受的重負(fù)。”清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏在接受《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》專訪時(shí)表示，人口老齡化的加速襲來正在倒逼中國公共衛(wèi)生政策做出根本性的調(diào)整，必須打破體制障礙發(fā)展社區(qū)醫(yī)療和家庭病床，建立被居民信任的家庭醫(yī)生體系，使他們真正成為國家衛(wèi)生資源的“看門人”。

　　人口老齡化≠社會(huì)老化

　　第一財(cái)經(jīng)日報(bào)：中國正在跑步進(jìn)入老齡社會(huì)，你認(rèn)為銀發(fā)浪潮對于中國來說意味著什么?

　　楊燕綏：老齡化是社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的表現(xiàn)，人口老齡化并不等于社會(huì)老化，關(guān)鍵是要做到有備而老。我更愿意將人口老齡化后的經(jīng)濟(jì)稱為銀色經(jīng)濟(jì)。改善老齡人口的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)提高購買力，改善勞動(dòng)人口的人力資本提高生產(chǎn)力是銀色經(jīng)濟(jì)的兩大引擎。只要?jiǎng)趧?dòng)人口有足夠的勞動(dòng)能力，老年人口有足夠的購買能力，老齡社會(huì)仍然是有生機(jī)和活力的社會(huì)。

　　銀色經(jīng)濟(jì)的特征反映出了三個(gè)問題，一是老齡人口消費(fèi)拉動(dòng)，必須關(guān)注他們的消費(fèi)需求，二是針對養(yǎng)老服務(wù)需求改善供給方式，三是關(guān)注老齡人口的購買能力，否則是無效需求。在銀色經(jīng)濟(jì)時(shí)代，這三個(gè)問題必須有很好的匹配。

　　“銀色經(jīng)濟(jì)”是買方市場，消費(fèi)對經(jīng)濟(jì)拉動(dòng)變得至關(guān)重要。這時(shí)候必須非常重視改善老年人口的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，提高老年人口的購買力，其中相當(dāng)一塊是醫(yī)療服務(wù)的購買力。改善老年人口的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)是一個(gè)長期的過程，需要公共政策在一個(gè)人整個(gè)職業(yè)生涯中做到促進(jìn)就業(yè)、公平分配以及配置合理的社會(huì)保障等等，這是一件需要未雨綢繆的事。

　　日報(bào)：“醫(yī)”和“養(yǎng)”都是老年人口的基本需求，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”也是最近一兩年養(yǎng)老領(lǐng)域一個(gè)流行語，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的現(xiàn)狀如何？

　　楊燕綏：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)在只是個(gè)提法，還沒有任何深入的研究和制度安排。北京市出臺(tái)的居家養(yǎng)老條例提到了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，也只是粗略地反映了需求，沒有提到如何供給。廣州、青島、杭州等地一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在做一些嘗試，遠(yuǎn)沒有形成規(guī)模。

　　廣州市黃埔區(qū)紅山街醫(yī)療服務(wù)中心是廣州市的試點(diǎn)之一，它建立了老年慢性病醫(yī)療服務(wù)區(qū)，并提供家庭醫(yī)生、家庭病床、臨終關(guān)懷等服務(wù)，深受老年人的歡迎。在那里看病費(fèi)用只有大醫(yī)院的十分之一，深受老年人的歡迎。由于它優(yōu)先為本社區(qū)的老人服務(wù)，一些老人甚至愿意把戶口遷到紅山街來。

　　日報(bào)：在你看來，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”有哪些特征？

　　楊燕綏：從老齡人口的消費(fèi)需求來看，醫(yī)和養(yǎng)都是老齡人口消費(fèi)需求的基本反映，但在不同年齡階段，老年人對于醫(yī)和養(yǎng)的需求側(cè)重點(diǎn)不同，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”也就呈現(xiàn)出不同的特征。

　　第一階段是60歲到75歲，我們稱之為“樂老”，老年人還有自己的生活和娛樂。很少有老人愿意到機(jī)構(gòu)去，一般人都是居家養(yǎng)老?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”在這個(gè)年齡段的特征是“以養(yǎng)代醫(yī)”，“養(yǎng)”為主，老年人的開支主要不是用在吃藥看病上。這時(shí)只需要加強(qiáng)居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)，在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心開設(shè)慢性病管理就足夠了。

　　第二階段是75到90歲，老年人生活自理能力以及器質(zhì)上的疾病就凸顯出來了，這期間叫作“以醫(yī)代養(yǎng)”。他們對醫(yī)療的需求比日常生活的基本需求還要重要，如果沒有醫(yī)護(hù)服務(wù)，他們的生活可能就沒法繼續(xù)了，居家養(yǎng)老會(huì)面臨非常大的困難。

　　“以醫(yī)代養(yǎng)”的階段，必須發(fā)展配套的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年病區(qū)和家庭病床，以及相應(yīng)的護(hù)理和生活照顧，讓他們就近獲得便利低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，使盡可能少的老人去大醫(yī)院住院。大醫(yī)院要經(jīng)受很多檢查，費(fèi)用很高，即使只承擔(dān)20%，很多老年人也付不起，這不僅給子女造成很大負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致了醫(yī)保基金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

　　誰為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”買單

　　日報(bào)：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)追求的理念，但與生活服務(wù)相比，醫(yī)療服務(wù)卻是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的短板，這使得已經(jīng)實(shí)現(xiàn)不了居家養(yǎng)老的老人即使在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也難以滿足醫(yī)療需求，造成這種困局的原因是什么？

　　楊燕綏：大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都必須面臨“以醫(yī)代養(yǎng)”的問題，對于絕大多數(shù)老人來說，去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是不得已的選擇。即使是近年來新興的、生活設(shè)施非常高檔的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，客戶也主要是高齡、失能的老人。

　　現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展受到了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的束縛。醫(yī)保只能報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，而不能報(bào)銷養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，這等于變相鼓勵(lì)老人都住在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里。由于醫(yī)保可以支付康復(fù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，逼得很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又申請成立康復(fù)機(jī)構(gòu)。但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立康復(fù)機(jī)構(gòu)是有標(biāo)準(zhǔn)的，需要達(dá)到一定的床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)，門檻很高，很多民辦、社會(huì)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)不到這樣的標(biāo)準(zhǔn)，能夠建立起康復(fù)機(jī)構(gòu)的往往都是大規(guī)模的，費(fèi)用很高，一般老年人又支付不起。

　　國務(wù)院提出只要夠十張床位就可以辦理小型護(hù)理院，發(fā)展社區(qū)老年慢性病區(qū)、家庭病床以及臨終慰藉等服務(wù)都是很人性化的，老人也能買得起這樣的服務(wù)，但醫(yī)保不能報(bào)銷這些護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用卻制約了它們的發(fā)展。

　　日報(bào)：那如何打破這些體制和政策的障礙，做到醫(yī)保與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相協(xié)調(diào)?

　　楊燕綏：在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，醫(yī)療保險(xiǎn)只能付“醫(yī)”的部分而不能付“養(yǎng)”的部分，這是基本的原則。所以，我們首先要做的就是把家庭病床、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的針對老年人的慢性病、臨終慰藉等服務(wù)建立科學(xué)的服務(wù)包，明確哪些是屬于醫(yī)療服務(wù)，哪些是屬于日常的養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)只支付醫(yī)療服務(wù)，不付養(yǎng)老服務(wù)。

　　這就需要一個(gè)非常精細(xì)化和科學(xué)化的制度設(shè)計(jì)，紅山社區(qū)醫(yī)療中心嘗試制定這樣的服務(wù)包，根據(jù)老年慢性病需要提供的必要服務(wù)，確定服務(wù)的診療標(biāo)準(zhǔn)，最終確定醫(yī)療服務(wù)的成本，醫(yī)?；鸢凑找欢ǖ谋壤齺碇Ц?，但總體來說還不成熟，必須進(jìn)行更多實(shí)證的研究。

　　日報(bào)：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應(yīng)該建立什么樣的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制？政府應(yīng)該在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中承擔(dān)怎樣的責(zé)任？

　　楊燕綏：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”才剛剛開始，從個(gè)人來說，一方面是老百姓(603883,股吧)自己購買，另一方面子女可以幫助父母購買一部分。建立區(qū)分“醫(yī)”“養(yǎng)”的服務(wù)包后，醫(yī)保也可以承擔(dān)一部分，財(cái)政則可以對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的土地、床位、稅收、人員培訓(xùn)進(jìn)行補(bǔ)貼。

　　地方政府在糾結(jié)對養(yǎng)老服務(wù)是“補(bǔ)磚頭”還是“補(bǔ)人頭”的問題，這本來是有規(guī)律可循的，養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該按照老齡社會(huì)發(fā)展的時(shí)間表來做事情，剛進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)，老齡人口還不算多，需要大量的“補(bǔ)磚頭”，一是發(fā)展老年科技，改善老年設(shè)施，建立老年服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，二是夯實(shí)全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生制度。這是進(jìn)入老齡社會(huì)，實(shí)現(xiàn)有備而老的兩個(gè)必要條件。

　　到了深度老齡社會(huì)之后，隨著老齡人口的增多就必須以“補(bǔ)人頭”為主，對于購買能力不足的老人政府要進(jìn)行補(bǔ)貼。

　　中國的情況又與發(fā)達(dá)國家有所不同，十年前在進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)，政府沒有進(jìn)行“補(bǔ)磚頭”，如今已經(jīng)接近深度老齡化社會(huì)了，才開始為老齡社會(huì)做準(zhǔn)備，因此就得“補(bǔ)磚頭”、“補(bǔ)人頭”同時(shí)進(jìn)行。

　　收支兩條線“扼殺”家庭醫(yī)生

　　日報(bào)：你認(rèn)為家庭醫(yī)生是有備而老的重要條件，現(xiàn)在新醫(yī)改也推行了全科醫(yī)生制度，效果如何？

　　楊燕綏：我們發(fā)現(xiàn)，一個(gè)國家進(jìn)入深度老齡社會(huì)，必須有熟悉老年人健康狀況和老年人家庭都信任的家庭醫(yī)生，如果家庭醫(yī)生制度不健全，老人的生活就會(huì)沒著落，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”也是一句空話，

　　這些年來醫(yī)改的缺陷就在于，馬上就進(jìn)入深度老齡社會(huì)了，醫(yī)療資源配給的可及性仍然非常差。

　　醫(yī)療是一種服務(wù)而不是交易，醫(yī)療服務(wù)是高成本的，需要國家、社會(huì)、醫(yī)保、個(gè)人很好地補(bǔ)償，醫(yī)改卻將醫(yī)療當(dāng)作了交易，逼得醫(yī)生和患者交易，公立醫(yī)院帶頭追求門診量、耗材、設(shè)備等。這種價(jià)值扭曲，使得公立醫(yī)院形成了巨大的虹吸效應(yīng)，占有了各種資源，政府又對公立醫(yī)院高度妥協(xié)，這使得我們衛(wèi)生資源的配置非常糟糕，無論是居家養(yǎng)老，還是社區(qū)養(yǎng)老，哪怕是高檔社區(qū)養(yǎng)老，都吸引不到醫(yī)生資源。

　　家庭醫(yī)生本來是看好“兩扇門”的看門人，一是客戶的健康檔案，二是國家的衛(wèi)生資源。在很多國家，家庭醫(yī)生是服務(wù)單元制的，簽約2000戶以內(nèi)的客戶，給他們做醫(yī)療的咨詢和服務(wù)，有診療費(fèi)，還享有政府和醫(yī)保的人頭費(fèi)補(bǔ)貼，他們是收入最好、最有水平、最受客戶信任和尊重的醫(yī)生群體。

　　醫(yī)改之后，我們雖然建立了全科醫(yī)生制度，但只是將他們作為一個(gè)低端的值班人，主要負(fù)責(zé)看守健康檔案，國家衛(wèi)生資源并不向他們配置，他們受教育程度、收入水平、用藥權(quán)限都非常少，居民對他們的信任度也很差，老人一旦生病，還是要擠向大醫(yī)院。

　　中國“未備而老”不僅僅是養(yǎng)老金準(zhǔn)備不足，沒有家庭醫(yī)生也是非常重要的一個(gè)方面，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的這些政策限制了家庭醫(yī)生的發(fā)展空間，這是與整個(gè)老齡社會(huì)的需求相背離的。

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