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　　控制醫(yī)療費用的過快增長一直是醫(yī)保改革的核心議題之一。尤其是，醫(yī)保如何通過支付方式改革為醫(yī)改的推進留出空間，成為很多改革舉措成功的關(guān)鍵。

　　天津市從2014年起開始在南開區(qū)三潭醫(yī)院開展糖尿病門診特種病按人頭付費試點。改革著眼于幾個關(guān)鍵點，包括強基層、慢病管理、支付方式改革。某種程度上，如果天津的試點成果顯著，那么將極具參考價值。但問題在于，這決非易事。

　　本報記者 劉涌

　　實習(xí)記者 王自躍 天津報道

　　醫(yī)療費用的不合理過快上漲，不僅加劇了患者的就醫(yī)負擔(dān)，而且也給醫(yī)保基金的安全造成了更大的風(fēng)險。控制醫(yī)療費用的過快增長一直是醫(yī)保改革的核心議題之一。

　　但長期以來，控費一直面臨兩難的處境。一方面要改變以治療為主的醫(yī)療模式，強化預(yù)防和健康管理，同時要建立分級診療，形成合理的就醫(yī)秩序；但另一方面，這些改革措施都需要醫(yī)保的支持。然而由于醫(yī)療費用過快上漲，醫(yī)保又很難有支付空間用于支持改革的推進。

　　于是，醫(yī)保如何通過支付方式改革為醫(yī)改的推進留出空間，成為很多改革舉措成功的關(guān)鍵。

　　天津市醫(yī)保同樣面臨著控費的壓力。為了改變這個局面，天津市從2014年起開始在南開區(qū)三潭醫(yī)院開展糖尿病門診特種病按人頭付費改革試點。改革著眼于幾個關(guān)鍵點，包括強基層、慢病管理、支付方式改革。

　　某種程度上，三潭醫(yī)院的試點如果能夠在支付方式改革的推動下，達到強基層的效果，改變糖尿病患者的就醫(yī)管理模式，最終實現(xiàn)控制醫(yī)療費用的目標，對整個醫(yī)改都是極具參考價值的。但問題就在于，實現(xiàn)這個目標并非易事。

　　21世紀經(jīng)濟報道專訪了主要負責(zé)三潭醫(yī)院試點工作的副院長裴錦云，以及直接參與改革試點的內(nèi)分泌科主任醫(yī)生丁煒光，從激勵和約束機制、醫(yī)院運行管理、醫(yī)生與患者各個角度詳細拆解這項試點的每個步驟。

　　1.激勵與約束機制并行

　　21世紀經(jīng)濟報道（以下稱“21世紀”）：天津市推行醫(yī)保支付方式改革試點出于什么考慮？

　　裴錦云：天津市的醫(yī)保面臨著比較大的控費壓力。為了解決這個問題，從提升醫(yī)保管理服務(wù)水平的角度，希望先以糖尿病這個慢病病種為試點，探索付費方式的改革。

　　從三潭醫(yī)院的角度，作為政府舉辦的公立醫(yī)院，我們希望在醫(yī)改中能做一些工作。再一個，醫(yī)院也希望通過這樣一個契機，提高對病種的管理能力以及改革現(xiàn)有的服務(wù)模式?；谶@幾個方面的考慮，我們跟天津市社保中心簽訂了協(xié)議，試點工作2013年開始準備，2014年1月1日年正式實施。

　　21世紀：試點主要采用怎樣的操作原則和思路？

　　裴錦云：當(dāng)時醫(yī)保確定的一個原則是：超支不補，結(jié)余留用。這個意思是，如果超過支出，醫(yī)保是不給再追加的；而結(jié)余則可以留用。這樣對醫(yī)院既要有激勵機制，又有約束機制。

　　從醫(yī)院的角度，要到達這樣的目的，只有節(jié)約和挖潛兩條路。挖潛就從我們的服務(wù)模式開始挖潛；節(jié)流則是從醫(yī)生的績效考核著手。

　　先說挖潛。挖潛是通過實行家庭責(zé)任制醫(yī)生的簽約服務(wù)。具體而言，家庭責(zé)任制醫(yī)生與病人簽約，對病人糖尿病方面的疾病一攬子負責(zé)到底。同時，我們根據(jù)基層服務(wù)能力不足的情況，又與三級醫(yī)院建立了上下聯(lián)通的雙向轉(zhuǎn)診，分級分層。建立上下聯(lián)動體系以后，會有專家下到社區(qū)。這些專家既在項目里做指導(dǎo)，同時又做轉(zhuǎn)診。

　　21世紀：醫(yī)保方面，針對這個項目有哪些具體的創(chuàng)新政策？

　　裴錦云：醫(yī)保在我們這個試點項目中，有很多探索性的嘗試。比如天津有規(guī)定，糖尿病患者人頭費用超過1萬，先自己墊付再報銷。但在我們這個項目，界限就打破了，超過1萬也是常規(guī)支付，不再自己墊付了。這是一方面，極大地方便了加入這個項目的患者。

　　第二是突破了目前天津醫(yī)保制定“三目”的限定，真正把治療診療的權(quán)利還給了醫(yī)生?！叭俊笔腔舅幬铩⒒局委?、相關(guān)檢查的目錄，把這個打破了。還有就是免審核，就是我們提供的規(guī)定外服務(wù)項目只需要事先備案而不需要經(jīng)過審核，其他醫(yī)院糖尿病病人上傳的目錄是要審核的。既然打破了目錄又免審核，那么我們就可以把一些先進的治療方式或者目前國際通行的糖尿病防治標準真正用于患者。這是醫(yī)保層面的。

　　有了醫(yī)保這些政策，我們才能改我們的服務(wù)方式，比如簽約責(zé)任制醫(yī)生。因為我們要做的是管理，不是單純看病，這是兩個概念。牽扯到管理，就牽扯到依從性的問題。如果患者不遵守管理，那怎么用藥效果也不會好。這牽扯到互相信任。我們認真給患者提供服務(wù)，同時患者也要有嚴格的依從性。

　　所有的藥物不能倒賣。在我們的項目組是杜絕這樣的，用藥量是根據(jù)實際情況確定，與患者的各項指標、體重是匹配的。有因為不匹配要求他住院的患者，只要住院，整體的管理，那我們就知道你的用藥量是真的還是假的。這樣我們也篩除了一部分倒藥的患者，信譽度極低的患者。所以，我們這個項目的建立對患者也是有要求的，必須遵守醫(yī)生的醫(yī)囑。因為咱們共同的目標是對付糖尿病。

　　2.醫(yī)生參與的積極性何在？

　　21世紀：通過這個試點，你怎么看醫(yī)生與患者關(guān)系的變化？

　　丁煒光：原來是這樣，如果是一個普通的糖尿病患者，他會有三家醫(yī)院可選。這樣，患者今天到A醫(yī)院去拿兩種藥，接著又去B醫(yī)院拿三種藥，后天又去C醫(yī)院拿了三種藥，一共拿了8種藥。但與我們醫(yī)院簽約的患者就固定在這里治療，這里的醫(yī)生對患者所有的治療方案都知道。

　　換句話說，原來就是松散的管理，幾乎沒有大夫會管理患者，而現(xiàn)在醫(yī)生都是主動去管病人。醫(yī)院會對醫(yī)生有個基本的考核，醫(yī)生得知道病人整體治療程序，得去進行管理。

　　21世紀：這就是說，跟三潭醫(yī)院簽約的糖尿病患者，就不能再去別的醫(yī)院開藥了？

　　丁煒光：對。糖尿病方面的藥就不能再到其他醫(yī)院開了，這些藥只能在這兒開，而在其他醫(yī)院掛不上門特號?！伴T特”就是門診特種病，它最基本的原則就是，比如糖尿病，可以選三家醫(yī)院，一級、二級、三級，這三級醫(yī)院都可以開藥，沒有人去管他。但現(xiàn)在，你所有的藥都必須在我這兒開，我給你處方，你按這個去吃藥?，F(xiàn)在醫(yī)生得主動去管病人，因為醫(yī)院有考核，病人治療的達標不達標，滿不滿意，都是考核。

　　21世紀：在推行這項試點當(dāng)中，三潭醫(yī)院自身做了哪些準備？

　　裴錦云：我們醫(yī)院是二級醫(yī)院，結(jié)構(gòu)比較特殊，自身帶有社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站。三潭醫(yī)院自己就有五個社區(qū)服務(wù)站，所以形成了比較特殊的，既有醫(yī)療服務(wù)能力，同時又有公共衛(wèi)生服務(wù)能力的雙網(wǎng)底結(jié)構(gòu)。

　　開始改革的時候，大家是沒有太多認知的，那我們從管理上，第一個就是全院上下統(tǒng)一思想，全院職工要理解改革的意圖以及醫(yī)院整個發(fā)展的設(shè)計，同時也要有能力、樂意接受這樣的培訓(xùn)和訓(xùn)練來完成這項工作。這是必須要做的。

　　第二個就是醫(yī)院構(gòu)建了一套專業(yè)的管理流程。我們以糖尿病科專業(yè)的專家為主導(dǎo)，糖尿病科的主任作為負責(zé)，集合了糖尿病科、骨科、檢驗科、眼科等相關(guān)科室的力量，搭出專業(yè)的框架。下一步，我們還要制定詳盡的管理職責(zé)，明確各個崗的職責(zé)和相應(yīng)的路徑，同時制定診療標準。

　　此外，為這個項目，我們還更新了醫(yī)院的信息化系統(tǒng)，同時專門建立了一個糖尿病健康管理中心。有了這個中心，從糖尿病的篩查、接診，到糖尿病的健康教育、并發(fā)癥的篩查，都可以在這一個區(qū)域里完成。

　　21世紀：聽上去醫(yī)生的責(zé)任似乎更大了，他們有積極性參與么？

　　裴錦云：很多人不理解這個項目，認為你們做這么多事有收益嗎？你們的醫(yī)生哪有積極性做這件事？首先要更明確，每個醫(yī)生通過管理病人，當(dāng)他看到病人的血糖得到控制的時候，這是一種成就感。這是很多東西無法代替的。

　　另外像剛才提到的，醫(yī)院也有績效管理，就是對醫(yī)生管理病人達不達標的績效管理，包括費用指標、治療效果指標、患者滿意度指標。如果這些不達到我們當(dāng)初預(yù)定的標準，醫(yī)生的收入會受到影響。

　　看起來，管理越多病人的大夫，他的效益越高。但要注意，還有質(zhì)量控制的指標在控制著。不是說為了收入高，一個醫(yī)生可以一下簽500個病人，但500個病人最后的效果極差，這樣照樣不會有很好的收益。而且出現(xiàn)這種情況，院方會主動干預(yù)把病人轉(zhuǎn)到別的醫(yī)生手里。這是有績效考核的。

　　我們的原則是醫(yī)生要組成團隊，但患者也要簽約到具體醫(yī)生的名下。形成團隊后解決了各層級大夫的技術(shù)能力差異的問題，同時也保證了我們的醫(yī)生對患者服務(wù)的持續(xù)性問題。我們主任、主治、住院這三個醫(yī)生是一個團隊。從技術(shù)力量搭配上、從互相協(xié)作上，從所有的醫(yī)生管理上都是符合要求的。

　　21世紀：這樣的話，患者豈不是都愿意來找主任醫(yī)生簽約，誰愿意找住院醫(yī)生簽約？

　　裴錦云：也不一定啊?；颊攥F(xiàn)在確實是找主任醫(yī)生來簽約了，但簽約后的具體工作還是有很多要讓住院大夫來做。因為醫(yī)療中有傳承的問題，主任醫(yī)生不會事無巨細的都做。治療方案肯定是主任來定，非常細致的具體操作，則是由住院醫(yī)生來定。而在制定方案的時候，主任、主治、住院醫(yī)生要一起來定，因為他們都要了解病人。

　　21世紀：從醫(yī)生的角度，你對這種模式的變化是怎么看的？

　　丁煒光：首先是醫(yī)生更主動。原來醫(yī)生要想給病人更改治療方案是很困難的?？赡苡械牟∪讼热霝橹鳎敢庥媚膫€藥就從始至終都用這個藥，但他并不知道這個藥有哪些好處和壞處，或者血糖控制到底達不達標。很多時候都是在盲目的用藥，這種情況在糖尿病患者身上非常多?，F(xiàn)在通過我們的管理這種情況基本就能避免，我們會給病人解釋，你現(xiàn)在沒有這種癥狀，這種藥就沒必要吃。

　　這種模式對病人、對醫(yī)保基金管理都是有好處的。原來開藥越多，醫(yī)院效益越好，因為醫(yī)院有利潤。但通過這個項目，起碼有一個可控。當(dāng)然，隨著病史的延長，治療費用是會增長的，但是增長不能盲目地增長。另外，醫(yī)院在其他方面可能會給醫(yī)生其他政策的激勵、鼓勵。因為你對病人管很多，所以醫(yī)院對醫(yī)生的考核有獎勵也有懲罰的。

　　21世紀：如果隨著病史的延長，出現(xiàn)了一些重癥患者怎么辦？

　　丁煒光：隨病史延長，我覺得病人就要出這個項目，不應(yīng)該再接受我們的管理了。因為你是一個特殊的病人，你再接受我們的管理，從醫(yī)療角度來說不安全了。你腎功能不全了，你需要添加很多其他的治療藥物，你可能要去腎科就診，甚至心臟科去做支架，不能在內(nèi)分泌科跟普通病人一塊兒考量。因為這樣的患者治療方案比較復(fù)雜，需要考慮的問題更多。

　　21世紀：這個績效考核最后會不會簡化為控費越多越好？

　　裴錦云：當(dāng)然不會。先說控費的考核。我們對醫(yī)生費用方面的考核是跟上一個年度相比。比如，上一年度平均每月人均費用是1670多塊錢，到2014年度12月份就變成了1200多塊錢。月人均下降了400多，這是下降了很大的一個數(shù)。但是總體算下來，我們還是沒有收益的，這怎么叫合格？因為你的費用在你的管理下，同時又保證療效的情況下，總體費用是下降的，這就叫合格。而不是說掙了10塊錢、8塊錢這個概念。

　　從更宏觀的角度說，對疾病的治療有一種管理方式叫衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。要將費用花費、治療效果跟醫(yī)院獲益這三個點平衡到一起，才是最好的治療。既利于醫(yī)保的管理，施惠于更多的人，又有利于患者的健康，同時醫(yī)院還能夠做這件事，這個點是我們追求的，而不是說收益越多越好。這是多點平衡到一個水平面上的事。

　　我們現(xiàn)在簽約的患者總共有2280個，滿意度很高，在95%左右。這么高的滿意度，說明對我們的醫(yī)生、服務(wù)、治療效果綜合起來是滿意的。不然天津有這么多大醫(yī)院，患者不會留下。

　　綜合起來，基于這樣的管理模式，我們覺得有幾方面的效果，一個是目前費用下降了，患者的治療效果好了。比如糖化血紅蛋白，由原來的平均數(shù)7.6%下降到現(xiàn)在是7.3%左右。醫(yī)院這方面的收益就是醫(yī)生滿意了。因為醫(yī)生通過這種工作模式，他的工作強度下降了。為什么？他所有的病人來就診，大部分都是預(yù)約的形式，不像以前那樣無序的就醫(yī)。

　　3.引入“互聯(lián)網(wǎng)＋”的方式

　　21世紀：剛才一直在說對患者的管理，那么這個管理的具體方式有哪些？

　　裴錦云：在我們這個項目里，有不同類型的人群。針對職場人群，我們對患者的管理引入了移動醫(yī)療的硬件設(shè)備，采用APP遠程管理平臺。不過這只是小部分，得這種病以老年人居多，而且發(fā)病率很高，我們建立call center呼叫中心。

　　這個呼叫中心可以把全社區(qū)簽約的病人都呼叫到，比如發(fā)布特殊的通知，有個別的患者需要預(yù)約的，或者發(fā)現(xiàn)他上傳的數(shù)據(jù)不太理想的，可以通知他提前復(fù)診，或者通知一些患教活動。這些都可以通過這個來實現(xiàn)。

　　21世紀：移動醫(yī)療現(xiàn)在特別受關(guān)注，有很多討論，三潭醫(yī)院當(dāng)時是怎么考慮的？

　　裴錦云：我們其實比較關(guān)注數(shù)據(jù)是如何管理的。職場這部分人群就診時間是挺不固定的，那他們的數(shù)據(jù)怎樣才能監(jiān)管得到？

　　當(dāng)時有這個想法后，我們跟幾家做信息化的公司做過溝通。比較測試之后，我們決定采用了糖護科技的產(chǎn)品。他們產(chǎn)品的數(shù)據(jù)可以直接傳到我們醫(yī)院的后臺，從后臺就直接進入了醫(yī)院的管理系統(tǒng)，進入到醫(yī)生的管理界面里來了。醫(yī)生就可以讀到患者給他傳輸?shù)乃行畔ⅲ涂梢赃M行指導(dǎo)。目前，看來效果還不錯，因為有很多人樂于在這上面跟醫(yī)生互動，在這上面做預(yù)約就診。

　　一開始我們做這個是為了職場人群。剛才也談到了，因為我們項目里有不同的人群。有退休的，有在職場的，有使用不了移動醫(yī)療的，我們還是使用call center的，有歲數(shù)更大的我們就讓社區(qū)站的醫(yī)生到家里做隨訪。對不同的人群，我們是有不同的管理方式的。所以把這個用到了職場人群的管理，現(xiàn)在用到了100多個人。

　　當(dāng)然，線上是不允許做診斷、診療服務(wù)的，這是國家衛(wèi)計委的法條規(guī)定的，但是咨詢是可以的。醫(yī)生給患者做健康指導(dǎo)這是沒有問題的。所以我們也利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，用比較先進的管理方式對我們這個項目做有益補充。后期我們還考慮做處方藥的配送、處方的流轉(zhuǎn)，這些也會利用到“互聯(lián)網(wǎng)+”的東西來擴展我們的服務(wù)。實際上這些都是擴展服務(wù)，而且沒有費用。

　　4.是控費，不是降費

　　21世紀：患者對這個試點項目加入的積極性高嗎？

　　裴錦云：這一點你可以從我們的簽約人數(shù)看出來。

　　2014年1月份，第一次入組的是700個人，到2014年結(jié)束的時候是1780多人。到2015年1月底結(jié)束的時候，我們簽到了2280多患者。我們現(xiàn)在已經(jīng)有所控制，基本上不再新增患者入組了，因為我的服務(wù)能力是有限的。

　　再有，從入組人數(shù)就可以看出來，簽約患者達到1780多的時候，到年底脫落了不到100人，脫落率很低。脫落就是本來入組，后來又不參加了。這就說明患者對這種服務(wù)模式是非常認可的，如果不認可，我們做的各方面工作不好的話，脫落率會很高的。

　　所以，從數(shù)量增長上你就能看出來，為了自己身體健康，患者是樂于配合醫(yī)生做這件事的。他又省錢，又選擇了最佳的治療方案，用藥又少，毒副作用肯定就小。通過生活干預(yù)能夠很好地控制血糖，同時個人的負擔(dān)又下降了。而且他也便捷，即便費用超過了1萬元，醫(yī)院也能給他解決，也不用去社保中心跑。現(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+”、網(wǎng)上預(yù)約都是為了便捷。我們最終實現(xiàn)的是省時、便捷、還要得到好的服務(wù)，那我們就照著這個方向努力。

　　21世紀：從實施一年來的經(jīng)驗看，現(xiàn)在這個項目還有哪些進一步提升的空間？

　　裴錦云：從費用上空間有，但是我認為不會越控制越低，不會那樣。因為這樣的人群，隨著病程的拉長，并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率就會越來越高，糖尿病人慢性病的特點就是這樣。那他用藥的種類只會比現(xiàn)在多而不會少，費用無限下降的可能性不會太大。我們要做的是平衡一個點，而不是讓它無限地下來。從這個意義上說，控費只是控費，而不是降費。

　　第二個從療效上來看，有沒有再上升的空間，應(yīng)該還有。如果患者真正按我們的治療方案，加上我們診療能力的不斷提高，新的療法各方面的引進，療效上還會有些改觀。

　　21世紀：這個經(jīng)驗?zāi)芊裨诟嗟牡胤酵茝V？

　　裴錦云：現(xiàn)在天津有16家社區(qū)醫(yī)院正在復(fù)制我們的經(jīng)驗?？赡軙行┳兓總€醫(yī)院都有每個醫(yī)院的特色，有變化是正常的。但這種模式還是會在天津市慢慢復(fù)制推廣。(編輯 劉涌)

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