目前，我國(guó)已建立起覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，但由于多軌運(yùn)行、多頭管理、資源分散等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇目前差距較大、銜接困難，“碎片化”現(xiàn)象嚴(yán)重。當(dāng)初，為了建立起覆蓋全面的基本醫(yī)療保障，采取了差異化、多條腿走路的辦法，形成了目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，以及公職人員公費(fèi)醫(yī)療等多種類(lèi)型同時(shí)運(yùn)行的局面。

　　半月談?dòng)浾咴趶V東、河北等地采訪(fǎng)了解到，這種“碎片化”的醫(yī)保制度不僅導(dǎo)致重復(fù)參保，造成財(cái)政補(bǔ)貼的巨額浪費(fèi)，而且為參保人和醫(yī)務(wù)工作人員帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。不同群體間的待遇不同，也容易引發(fā)社會(huì)不滿(mǎn)。隨著城鄉(xiāng)分割的戶(hù)籍制度即將成為歷史，原先城鄉(xiāng)有別的醫(yī)保走向并軌，以及公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)上的待遇公平，逐漸被提上議事日程。

　　醫(yī)保制度“碎片化”帶來(lái)巨大浪費(fèi)

　　—城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”問(wèn)題調(diào)查(上篇)

　　三類(lèi)人群三個(gè)制度，醫(yī)保制度呈“碎片化”

　　半月談?dòng)浾卟稍L(fǎng)了解到，目前醫(yī)保制度“碎片化”主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面：

　　首先是不同人群的“碎片化”。河北省醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任田玉水介紹說(shuō)，1999年國(guó)家率先啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，2003年原衛(wèi)生部啟動(dòng)了新農(nóng)合，背景是老的合作醫(yī)療制度因?yàn)榧w經(jīng)濟(jì)的衰退而解體，2006年全面推開(kāi)?？紤]到城鎮(zhèn)非從業(yè)人群看病問(wèn)題，國(guó)家又從2007年到2009年推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。三個(gè)群體的制度分步啟動(dòng)，并延續(xù)至今。

　　其次是三個(gè)制度間的“碎片化”。三類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)各有制度框架，主要表現(xiàn)在籌資機(jī)制、報(bào)銷(xiāo)制度、保障水平等不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合則是財(cái)政支出占大頭，個(gè)人繳納小部分。

　　“職工醫(yī)保省直部門(mén)個(gè)人籌資總額能達(dá)到3500元，而新農(nóng)合僅為390元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為450元左右，職工醫(yī)保比其他兩個(gè)高出七八倍。”田玉水告訴記者，職工醫(yī)保是連續(xù)繳費(fèi)，繳夠一定年限后可以終身享受醫(yī)保待遇，而新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則需要按年繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，交一年費(fèi)用保障一年，中斷繳費(fèi)則不再享受相關(guān)待遇。

　　第三，地區(qū)間的“碎片化”。三類(lèi)醫(yī)保制度起步時(shí)考慮當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)情況和財(cái)政分灶吃飯的管理體制，以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，導(dǎo)致各縣區(qū)制度存在差異。田玉水介紹說(shuō)：“以職工醫(yī)保為例，2001年在縣級(jí)啟動(dòng)時(shí)籌資比例才2%，但省直和市級(jí)達(dá)到6.5%~8%。”而在全國(guó)，各地因?yàn)榻?jīng)濟(jì)社會(huì)狀況不同也有差別。

　　重復(fù)參保不可避免，巨額補(bǔ)貼造成浪費(fèi)

　　醫(yī)保制度的“碎片化”使得重復(fù)參保問(wèn)題不可避免。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大制度的全國(guó)重復(fù)參保率目前在10%左右。超過(guò)1億人重復(fù)參保，一方面增加了居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，另一方面每年財(cái)政無(wú)效補(bǔ)貼超過(guò)200億元。

　　河北省平山縣在2012年社會(huì)保障基金審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合重復(fù)參保的有8000多人，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合重復(fù)參保人數(shù)達(dá)5000多人。

　　“當(dāng)年審計(jì)發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保造成財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼70多萬(wàn)元。”平山縣社會(huì)保險(xiǎn)局局長(zhǎng)梁萬(wàn)平介紹，目前平山縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的共有17000人，14000多人是非農(nóng)戶(hù)口，仍有2000多人重復(fù)參保。

　　重復(fù)參保主要原因是政出多門(mén)。河北省一些基層人社部門(mén)工作人員反映，新農(nóng)合是衛(wèi)生部門(mén)出臺(tái)政策，要求農(nóng)業(yè)戶(hù)口以家庭為單位參保，有一人不參保，全家都不能參保。而按勞動(dòng)合同法，企業(yè)職工必須參加職工醫(yī)保，由勞動(dòng)保障部門(mén)與財(cái)政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管。居民醫(yī)保是人事部門(mén)出臺(tái)政策，要求城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保，由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)業(yè)戶(hù)口有交叉，造成重復(fù)參保。

　　此外，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都有擴(kuò)大覆蓋面任務(wù)，一名基層工作人員說(shuō)：“上面給我們?nèi)蝿?wù)，我們?cè)俳o鄉(xiāng)鎮(zhèn)下任務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒(méi)這么多人，只能重復(fù)參保。”

　　重復(fù)參保帶來(lái)的騙?，F(xiàn)象也讓地方管理部門(mén)撓頭。各地醫(yī)保政策各自為政，導(dǎo)致管理部門(mén)核查經(jīng)費(fèi)投入大，基金安全風(fēng)險(xiǎn)大。據(jù)河北尚義縣社保局工作人員介紹，這個(gè)縣轉(zhuǎn)診到北京、天津的病人較多，所以局里專(zhuān)門(mén)委托北京一家公司對(duì)發(fā)生費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行核查，一年僅核查費(fèi)一項(xiàng)，社保局需要投入數(shù)萬(wàn)元。

　　參保人“同病不同命”，醫(yī)務(wù)人員增加負(fù)擔(dān)

　　本是應(yīng)對(duì)同樣醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的制度，卻被分割成三套不同的報(bào)銷(xiāo)制度，由三個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，劃定不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，籌資水平、報(bào)銷(xiāo)目錄、報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)額度因人、因所在地區(qū)不同而各異，不僅參保人面臨“同病不同命”的尷尬境地，而且給醫(yī)院工作人員造成額外負(fù)擔(dān)。

　　河北省某地級(jí)市衛(wèi)生部門(mén)工作人員表示，這個(gè)市職工醫(yī)?？傮w實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額度在74%左右，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在40%左右。不同人群患有同樣的疾病、在同一個(gè)醫(yī)院治療，但最后報(bào)銷(xiāo)的額度不同，這種現(xiàn)象并不少見(jiàn)。

　　“籌資水平不同，導(dǎo)致盤(pán)子大小不同，就像人們湊錢(qián)吃飯，每個(gè)人湊50元和湊100元，吃到的飯菜是不一樣的。”田玉水說(shuō)。

　　而且，醫(yī)保制度的分割給參保人就診帶來(lái)諸多不便。記者從平山縣社會(huì)保險(xiǎn)局了解到，因?yàn)槌擎?zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、盤(pán)子小，社保局不得不對(duì)基金加強(qiáng)把關(guān)，導(dǎo)致居民醫(yī)保很多方面跟不上，如縣里規(guī)定門(mén)診統(tǒng)籌鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能報(bào)銷(xiāo)，只能在縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

　　此外，三種醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分離的，成為定點(diǎn)需要各自的審批程序，入網(wǎng)費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等也不同。平山縣一個(gè)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)院入網(wǎng)費(fèi)1萬(wàn)元，服務(wù)費(fèi)1年6000元。“原來(lái)很多衛(wèi)生院是定點(diǎn)，后來(lái)因?yàn)橘M(fèi)用高都退出去了。但城鎮(zhèn)居民各鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)離縣城100多公里，造成這部分人群看病不方便。”梁萬(wàn)平說(shuō)。

　　河北鹿泉市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張會(huì)敏說(shuō)，醫(yī)院新農(nóng)合單獨(dú)一個(gè)窗口，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保一個(gè)窗口，三個(gè)系統(tǒng)有各自的軟件，起付線(xiàn)都有所不同，報(bào)銷(xiāo)目錄各有各的小本本。“三套系統(tǒng)需要投入的設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、場(chǎng)地、人員，都是醫(yī)院提供。而且病人看病后出院即報(bào)，報(bào)銷(xiāo)的部分由醫(yī)院墊付，醫(yī)保部門(mén)再按季返還，光資金周轉(zhuǎn)就需占醫(yī)院多少資金和人力啊。”

　　—城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”問(wèn)題調(diào)查(下篇)

　　“全民一張網(wǎng)”，醫(yī)保并軌進(jìn)行時(shí)

　　半月談?dòng)浾邚膹V州市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，2015年廣州將實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面并軌，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬(wàn)參保人將統(tǒng)一參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇。

　　據(jù)廣州市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)李程介紹，廣州現(xiàn)行的醫(yī)保制度共有三種，參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇各有差異。其中自2008年實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，截至今年5月，參保繳費(fèi)人數(shù)為214萬(wàn)人；白云區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)、花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市實(shí)施新農(nóng)合制度，由各區(qū)獨(dú)立統(tǒng)籌，現(xiàn)有參合人員210萬(wàn)人；從化市實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)有參保人數(shù)45萬(wàn)人。

　　根據(jù)新方案，整合現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。目前，廣州市人力資源和社會(huì)保障局已起草《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》、《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》及《關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡期有關(guān)問(wèn)題的通知》等文件，正在征求社會(huì)公眾意見(jiàn)。

　　在新的制度下，新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，農(nóng)民就醫(yī)選擇范圍更廣，醫(yī)療保障范圍更大，報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線(xiàn)普遍有所提高，可與城鎮(zhèn)居民一樣享受門(mén)診慢性病及門(mén)診特定項(xiàng)目待遇。

　　從今年9月起，在無(wú)需另行繳費(fèi)的情況下，廣州市居民醫(yī)保參保人可以享受大病醫(yī)保的二次報(bào)銷(xiāo)待遇，其超過(guò)醫(yī)保最高支付限額外的醫(yī)療費(fèi)用，將由大病醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)70%，連續(xù)參保滿(mǎn)5年的參保人，大病最高報(bào)銷(xiāo)額度可達(dá)18萬(wàn)元。

　　廣州市醫(yī)保局副局長(zhǎng)伍錦明表示，考慮到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬首次啟動(dòng)，參保人的信息錄入尤為重要。對(duì)于首次參加居民醫(yī)?；蛞酝浫胄畔⒉蝗氖忻瘢钄y帶戶(hù)口本、身份證、銀行卡、申請(qǐng)表等諸多資料進(jìn)行參保登記，以確定信息錄入無(wú)誤。

　　記者初步統(tǒng)計(jì)，截至目前，已經(jīng)有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個(gè)省市(自治區(qū))或社保統(tǒng)籌地區(qū)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，并建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　并軌后，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，省份內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的管理部門(mén)、籌資標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)。新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹膱?zhí)行上看，絕大部分是由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦，基金專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存，專(zhuān)賬管理。

　　推進(jìn)仍緩慢，籌資水平是關(guān)鍵

　　從全國(guó)范圍來(lái)看，醫(yī)保制度并軌任務(wù)進(jìn)展仍然緩慢，何時(shí)完成改革至今尚無(wú)明確時(shí)間表。

　　2013年4月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于實(shí)施國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案任務(wù)分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等。然而，文件發(fā)布和限期已過(guò)去一年多時(shí)間，成效并不顯著。

　　中山大學(xué)社會(huì)保障與社會(huì)政策研究所所長(zhǎng)岳經(jīng)綸認(rèn)為，當(dāng)前三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度間既有交叉又有斷裂，管理部門(mén)的分散帶來(lái)財(cái)政重復(fù)投入和管理上的相互掣肘；而操作層面的隔閡，使不同的醫(yī)保之間難以建立信息共享機(jī)制；此外，參保人在不同的醫(yī)保制度之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移接續(xù)障礙重重，往往換了地方一切就得從頭開(kāi)始。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，居民醫(yī)保與新農(nóng)合有很多相同之處，最具融合的基礎(chǔ)。兩者的自愿參保(參合)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經(jīng)濟(jì)能力、現(xiàn)有保障受益水平也相差不大，兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。而目前包括廣州在內(nèi)多數(shù)地區(qū)先期實(shí)現(xiàn)的就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌。

　　記者在采訪(fǎng)中了解到，目前最大的難題是籌資水平的差異。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個(gè)保險(xiǎn)制度的差異較大，特別是籌資水平相差5到7倍。到目前為止，全國(guó)還鮮見(jiàn)把三種醫(yī)保制度完全并軌的實(shí)踐，即使有少數(shù)地區(qū)把三種制度整合在一個(gè)部門(mén)管理經(jīng)辦，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)基金互通、補(bǔ)償政策統(tǒng)一。

　　從各試點(diǎn)地區(qū)的做法來(lái)看，可以有三個(gè)經(jīng)驗(yàn)可循：其一，三保合一條件不夠成熟，先探討兩保合一，即先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合；其二，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)亦可有所作為，比如通過(guò)“一制多檔”等制度設(shè)計(jì)，在政府不增加太多投入的情況下就可以使參保人員得到更多自主選擇權(quán)；其三，對(duì)于暫時(shí)不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌條件的地區(qū)，可探索通過(guò)大病救助、引入商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高參保人員、特別是農(nóng)民的保障水平，縮小城鄉(xiāng)差距。

　　全民醫(yī)保須打破多重利益藩籬

　　不僅是三保合一，全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度需要四保合一：也就是多數(shù)地區(qū)仍在實(shí)行的公職人員公費(fèi)醫(yī)療并軌。受訪(fǎng)專(zhuān)家認(rèn)為，最終建立起全民醫(yī)保制度需要打破多重利益藩籬，有賴(lài)于更高水平的統(tǒng)籌能力。

　　不少政協(xié)委員和人大代表都關(guān)注到一個(gè)怪現(xiàn)象：一邊是百姓看病難、報(bào)銷(xiāo)難，另一方面是醫(yī)?；疬^(guò)度結(jié)余，也就是說(shuō)百姓自身籌集的救命錢(qián)，有相當(dāng)一部分不能夠正常使用，而是任其沉睡在銀行賬戶(hù)上。

　　在2014年廣東省兩會(huì)上，省人力資源和社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)林應(yīng)武透露，截至2013年底，廣東省醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余1230億元，其中廣州市醫(yī)?；鸾Y(jié)余約563億元。

　　個(gè)人賬戶(hù)金額少，綜合報(bào)銷(xiāo)比例低，結(jié)余資金比例高，被認(rèn)為是現(xiàn)行醫(yī)保“三宗罪”。受訪(fǎng)專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)保并軌面臨的最大問(wèn)題正是資金籌集問(wèn)題。在醫(yī)?；鹑绱烁呓Y(jié)余的情況下，可以考慮如何更有效地統(tǒng)籌，通過(guò)提高基金收益和利用率來(lái)實(shí)現(xiàn)更大范圍的參保人受益面。

　　關(guān)注醫(yī)保制度的廣東省政協(xié)委員孫晗笑建議，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌方式，提高參保人就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，納入醫(yī)保普通門(mén)診保障。

　　岳經(jīng)綸認(rèn)為，從宏觀政策層面看，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)并軌，建立全民醫(yī)保制度還需解決實(shí)行公共財(cái)政支出均等化改革，實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政投入的普遍性、公平性。只有不斷提高財(cái)政對(duì)非就業(yè)居民和農(nóng)村居民的補(bǔ)助水平，提高其醫(yī)療待遇，才能加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)。因此，有關(guān)部門(mén)要通過(guò)立法確保財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障支出的長(zhǎng)效機(jī)制，確立醫(yī)療保障支出在財(cái)政支出中的比重。