我市調整和補充醫(yī)療保險政策的九個方面

　　根據局統一安排，由我代表醫(yī)保科，在此就我市醫(yī)保政策及經辦管理，與大家進行交流。期間，難免有不妥、不對之處，請各位一定要指出來，同時，我表述不明白或不清楚的地方，還可提出來，我們一起探討。

　　首先，我先簡要介紹我市醫(yī)療保險制度體系。2000年3月，我市啟動職工醫(yī)保，將所有用人單位及職工納入保障范圍，2007年10月，啟動居民醫(yī)保，將不屬于職工醫(yī)保參保范圍的城鎮(zhèn)人員納入保障范圍，2010年我市進一步完善基本醫(yī)療保險制度，從2011年1月1日起，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保合二為一，設立4個繳費檔次，從低到高，一二檔對應居民醫(yī)保，三四檔對應職工醫(yī)保，取消戶籍、年齡、職業(yè)等參保限制，包括在校中小學生、大學生在內的未成年人自愿按第一檔參保，按上年度城鎮(zhèn)居民年可支配收入的1%籌資，由個人繳費和政府補助;60歲以上的老人自愿按第二檔參保，按上年度城鎮(zhèn)居民年可支配收入的2%籌資，由個人繳費和政府補助;用人單位和職工依法按第四檔參保，按用人職工工資總額的10%籌資，由單位承擔8%，個人承擔2%;靈活就業(yè)人員和勞動年齡段的城鄉(xiāng)居民自愿選擇按第三檔參保，按上年度在崗職工年平均工資的4%籌資，由個人繳費，這類人員也可自愿按第一二四檔參保，相應享受政府補助。其中，按第三四檔參保、達到國家法定退休年齡，且連續(xù)繳費年限滿30年時，不再繳費，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

　　在待遇方面，第一二三四檔參保人員享受同等管理服務，適用同一的待遇享受等待期、住院門檻費以及三大目錄。不同之處，均在報銷比例上。簡要地說，醫(yī)保待遇包括個人帳戶、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療。個人帳戶：第四檔可享受個人帳戶待遇，職工按其繳納保險的40%配置，退休人員按其養(yǎng)老金的4%配置。門診醫(yī)療：包括普通門診及慢性病門診，普通門診暫未開展，慢性病門診，第一二檔有5種，第三四檔有9種，均實行定點定額，從低到高依次按不同比例報銷;住院醫(yī)療：根據住院治療項目，分甲、乙類報銷，按一二三四檔，從低到高依次提高報銷比例，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及基層醫(yī)療機構適當傾斜，對轉外住院實行備案。

　　2012年，經過長達一年醞釀，反復征求意見，提請市政府常務會議審議通過，市人民政府辦公室印發(fā)《調整和補充我市基本醫(yī)療保險制度有關條款內容的通知》(荊政辦函[2012]54號)，從今年1月1日起，適當提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資規(guī)模和待遇水平，降低困難企業(yè)及靈活就業(yè)人員參保繳費基數，改革退休人員繳費年限計算辦法和個人帳戶配置，建立普通門診統籌制度，全面啟動大病高額醫(yī)療費用二次補償。主要包括九個方面(下面，我按要點、調整原因、經辦關鍵環(huán)節(jié)三個層次介紹)：

　　一、基本醫(yī)療保險第一、二檔(即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)籌資標準，由本市上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的1%、2%，分別提高到2%、3%。

　　調整原因：(一)國家、省明確提出，2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保第一檔籌資達到300元左右，且個人繳費達到60元以上。(二)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保現行籌資太低，而各級政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準正逐年增加，從2007年起，各級政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保補助從人均70元提高到了2013年280元，且十二五期間將達到360元。按我市2012年籌資標準，第一、二檔籌資額度為155元、310元，遠低于國家、省目標要求，而且第一檔籌資還不及中省補助。(三)適當增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資，有利于進一步提高保障水平。

　　經辦關鍵環(huán)節(jié)：考慮城鎮(zhèn)居民人均可支配收入逐年增長，結合基本醫(yī)療保險政府補助不斷調整，市人力資源和社會保障部門將在每年初確定當年度全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保第一、二檔個人實際繳費額度，并統一向社會公布后執(zhí)行。(調整后，2013年個人繳費為，包括在學生在內的未成年人60元，低收入家庭60歲以上老人120元，普通成年居民180元，低保對象、重殘人員不繳費)

　　二、困難企業(yè)參加職工基本醫(yī)療保險時，計算職工繳納基本醫(yī)療保險費的基數，由不低于本市上年度在崗職工平均工資的100%降低為不低于60%。

　　城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時，其繳費基數從本市上年度在崗職工平均工資的100%降低為60%，其中，選擇第三檔繳費的，繳費費率由4%提高到5%。

　　調整原因：(一)基數下限調整后，與養(yǎng)老、工傷、生育、失業(yè)保險保持一致，有利于統一社會保險繳費基數。(二)基數下限調整后，可以減輕用人單位繳費負擔，有利于支持企業(yè)特別是困難企業(yè)發(fā)展。(三)基數下限調整后，部分還未參保的用人單位再不會因標準過高，有心參保而無力繳費，有利于擴面征繳。

　　(四)在降低繳費基數的同時，將城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員繳費比例提高到5%，目的是為了縮小三、四檔繳費差距，避免用人單位將職工變?yōu)殪`活就業(yè)人員參保，變相逃避繳費義務。

　　經辦關鍵環(huán)節(jié)：(一)荊門市行政區(qū)域內，所有用人單位及其職工(含退休人員)都要按照屬地管理原則依法參加基本醫(yī)療保險;城鄉(xiāng)居民及其靈活就業(yè)人員可按照自愿原則參加所在地的基本醫(yī)療保險。其中，新參保人員男年滿60周歲、女年滿50周歲時，不能選擇第三、四檔繳費。(二)參保用人單位上年度職工工資總額，低于本市上年度在崗職工平均工資60%的，以本市上年度在崗職工平均工資的60%為繳費基數，高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%為繳費基數。其中，繳費基數低于本市上年度在崗職工平均工資的，核定機構需告知醫(yī)保經辦機構并備案，必要時，醫(yī)保經辦機構予以實地協查。(三)屬個人參保繳費的，按年度繳費;屬用人單位集體參保繳費的，可選擇按月、季度或年度等方式繳費。(四)用人單位中斷繳費的，續(xù)保時必須按續(xù)保當年繳費標準補齊中斷期間的基本醫(yī)療保險費;城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員中斷繳費的，續(xù)保時可自愿按續(xù)保當年繳費標準補齊中斷期間的基本醫(yī)療保險費，也可自愿選擇重新參保繳費。(五)就業(yè)年齡段的參保人員繳費檔次可轉換，從三四檔往一二檔轉換，以及三四擋之間、一二檔之間相互轉換時，首次參保時間連續(xù)計算;從一二檔往三四檔轉換時，視同重新參保，首次參保時間重新計算。