[摘要]社保原則是“廣覆蓋，?；?rdquo;，但社保仍然有其局限性。商業(yè)保險有它的獨特優(yōu)勢。已有社保的人員適當投保商業(yè)醫(yī)療保險,通過商業(yè)醫(yī)療保險的補償，讓你更安心。

社保原則是“廣覆蓋，?；?rdquo;，新醫(yī)改提高了基本醫(yī)療保險的補償率，降低了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負擔，凸顯出不少新變化，但這些變化仍有其局限所在：

局限1：

通常情況下，原基本醫(yī)療保險的實際報銷費用,占到個人醫(yī)療費用支出的40%至60%；個人自付部分,主要包括非基本藥品費用、特殊檢查或治療費用、首次住院時扣除的10%、屬報銷范圍內(nèi)診療項目的個人分擔部分、“封頂線”以上部分等；此次提高大病報銷“封頂線”的做法,僅限于后兩個部分,大部分原來不予報銷的部分,仍然由個人來負擔。

局限2：

大多數(shù)人群自行負擔的醫(yī)療費用額度，如今大病報銷的‘封頂線’提至居民收入的6倍，對大多數(shù)人群和絕大部分個人自付的醫(yī)療費用而言，醫(yī)療負擔減輕的幅度仍然有限。

局限3：

就大病保障而言，國務(wù)院在下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》中強調(diào)，要“根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準”；事實上，我國大部分地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展能力還不足以承擔起重大疾病的全部經(jīng)濟負擔；而重疾的花費往往是一個“無底洞”。

局限4：

社保解決的是基本面，注重的是醫(yī)療費用的報銷，但是，一個人患病會有三方面的費用，一是治療費；二是不能工作失去收入來源的費用；三是發(fā)生重疾后的后期治療費、營養(yǎng)費、護理費等，也是一筆很大的費用。

結(jié)論：社會醫(yī)療保險“保而不包”的現(xiàn)狀并未改變，并且仍存在較大的個人自負醫(yī)療費用部分；大病仍是家庭難以承受之重，同時，也難以充分滿足大病患者的多樣化就醫(yī)需求。

商業(yè)健康險的獨特優(yōu)勢：

•社保無身故賠付，而許多商業(yè)健康保險是有的

•社保是事后給錢，而商保中的重疾險是確診后就給錢。商業(yè)健康險可提供罹患重疾所需要的高額治療費用，更可選擇更好的醫(yī)療設(shè)備、藥品。

•社保醫(yī)療的享受前提是按規(guī)定連續(xù)不斷地繳費，而如果商業(yè)重疾險含有豁免條款，被保險人一旦發(fā)生合同約定事故即無需繳納后續(xù)保費，但保障繼續(xù)有效。

•可補償醫(yī)病期間的額外支出。如疾病后非醫(yī)療支出、個人收入損失、家人看護支出、護理費用………這些額外支出往往可達到醫(yī)療費用支出的3倍

我們需要進一步認識社會醫(yī)療保險和熟悉商業(yè)醫(yī)療保險。

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。 再來看社保住院治療費用的支付方式：

(住院總費用－個人自費與自付費用－起付標準)×社保支付比例   = 社保支付金額 還需要特別注意起付標準及社保支付比例，從人群類型區(qū)分在職職工和退休職工，再視就醫(yī)醫(yī)院的等級設(shè)有不同的起付標準和支付比例。醫(yī)院的級別越高自付的比例越高！且統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額，為上年度本市職工年平均工資的4倍（目前為15萬元）。

那么醫(yī)院等級越高，自付部分越高，那是不是該選擇去一級醫(yī)院呢？從某種外觀現(xiàn)象來分析看似不錯，但我們深入到醫(yī)療層就發(fā)現(xiàn)兩個嚴重而我們都未知的層面：

第一：一級醫(yī)院要再升級，主要因素是看出院率，所以一般疾病不能處理的就需要再次轉(zhuǎn)院來保持高出院率。

第二：住院時間，現(xiàn)在醫(yī)院的床位緊張到?jīng)]有去過醫(yī)院的人想像不到，也許還沒有等到關(guān)鍵治療過程，就要被捻走，因為醫(yī)院要考慮醫(yī)保結(jié)算范圍內(nèi)不吃虧。綜合以上兩點，光靠可憐的醫(yī)保，那只能是自己學醫(yī)來主治醫(yī)生！另外再分別用一級醫(yī)院和三級醫(yī)院住院報銷舉例：例1：某甲，在職，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用17000元，其中自費費用2000元；

統(tǒng)籌基金支付金額計算如下：起付標準為2000元，共付段支付比例為80%，

（17000－2000－2000）×80%=10400元

統(tǒng)籌支付率61.2%，個人支付=17000－10400=6600元

保障缺口大：個人支付率達38.8％

例2：某乙，在職，在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用5600元，其中自費費用600元；

統(tǒng)籌基金支付金額計算如下：

起付標準為500元，共付段支付比例為90%，

（5600－600－500）×90%=4050元

統(tǒng)籌支付率72.3%，個人支付=5600－4050=1550元

基層醫(yī)院：個人支付率為27.7％

綜合收集廣州市醫(yī)院的數(shù)據(jù)，二級、三級以上的醫(yī)院醫(yī)療費用支出最低為29.3%，最高為48.72%，且平均住院日為15天。

已有社保的人員適當投保商業(yè)醫(yī)療保險,通過商業(yè)醫(yī)療保險的補償，被保人在高等級醫(yī)院住院治療時，能以較低的個人支付醫(yī)療費用，享受高等級醫(yī)院較好的醫(yī)療條件與診治服務(wù)。

商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍:責任范圍

第一、社保統(tǒng)籌支付后的余額（覆蓋了除“自費”與“自負”之外的所有費用）；

 第二、保單條款的“保險責任”或“釋義”中強調(diào)-----“同當?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險規(guī)定的賠付范圍”，故社保賠付清單中注明的“自費”或“自負”部分，我司同樣不承擔保險責任。補償原則

 第一、根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會2006年第8號令第四條，費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額；

 第二、目前在售的費用型醫(yī)療險條款均對“補償原則”有特別說明---“若被保險人從其它途徑取得補償，…，給付被保險人獲得補償后的各項費用的余額”；

 第三、津貼型醫(yī)療險僅與住院事實有關(guān)，而與發(fā)生費用無關(guān)，因此可間接抵消部分自費費用。