杭州職工基本醫(yī)療保險相關政策

本市行政區(qū)域內的下列人員應參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）：

1.國家機關、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶等（以下統(tǒng)稱用人單位）的在職職工。

2.按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已按月領取基本養(yǎng)老金或退休費的人員（以下簡稱退休人員）。

3.統(tǒng)籌地戶籍，勞動年齡段內，未在用人單位就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險，尚未辦理按月領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民；以及非統(tǒng)籌地戶籍，勞動年齡段內，在統(tǒng)籌地靈活就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險或職工醫(yī)保累計繳費達到規(guī)定年限的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。

4.國家、省、市規(guī)定的其他人員。

用人單位和個人應在《杭州市社會保險費征繳辦法》規(guī)定的時間內到經辦機構辦理參保登記。

職工醫(yī)保費用于建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶，按以下規(guī)定繳納：

1.用人單位以當月全部職工工資總額作為繳費基數（以下簡稱單位繳費基數），繳費比例確定在6%—15%之間，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。

計算單位繳費基數時，職工當年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數，低于60%的，按 60%計入。

2.在職職工按本人上年度月平均工資的2% 繳納職工醫(yī)保費，由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按300%核定繳費基數，低于60%的，按60%計入。

職工個人繳納的職工醫(yī)保費用于建立個人賬戶。

3.靈活就業(yè)人員以上年度省平工資為繳費基數，繳費比例確定在5%—9%之間，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。

其中，持有有效期內統(tǒng)籌地《就業(yè)援助證》的，自到經辦機構辦理登記手續(xù)的當月起，以上年度省平工資的60% 確定繳費基數；持有效期內統(tǒng)籌地民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）、《殘疾人基本生活保障證》（以下簡稱《殘保證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的人員，自到經辦機構辦理登記手續(xù)的當月起，其個人應繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。

4.失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員的最低繳費標準繳納職工醫(yī)保費，其個人應繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付。

5.六級及以上殘疾軍人個人不繳費，應由單位繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。

重大疾病醫(yī)療補助資金的籌集。按職工醫(yī)保繳費基數0.2%的標準，從職工醫(yī)保繳費中劃轉計入重大疾病醫(yī)療補助資金。參保人員每人每月繳納不少于3元重大疾病醫(yī)療補助資金，其中持有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員個人應繳部分由政府全額補貼。

政府應根據參保人員的繳費和醫(yī)?；疬\行情況對統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補助資金給予一定比例的補貼，具體比例由各統(tǒng)籌地確定。

參保人員的個人賬戶由經辦機構統(tǒng)一建立和管理。

1.在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費基數的2% ；另一部分根據不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例按月劃入，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。

2.靈活就業(yè)人員個人賬戶當年資金，以上年度省平工資為基數，根據不同年齡段的一定比例按月劃入，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。

3.退休人員的個人賬戶當年資金，以上年度省平工資為基數，根據不同年齡段的比例劃入，其中本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費高于上年度省平工資的，按本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費的一定比例劃入，具體標準 由各統(tǒng)籌地確定。

4.個人賬戶當年資金中的預劃入資金與應劃入資金的差額部分在下一年度的個人賬戶資金中調整。個人賬戶當年結余部分，跨年度后轉為歷年資金。

個人賬戶當年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（包括急診，下同）醫(yī)療費。

個人賬戶歷年資金用于以下方面：

1.支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應由個人承擔的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費，以及超過限定支付范圍的醫(yī)療服務項目或藥品費用。

2.支付醫(yī)保開支范圍以外的，臨床必須、合理的醫(yī)療服務項目費用，以及除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用等，具體項目另行規(guī)定。

3.國家和省規(guī)定的其他項目。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉移、清算和依法繼承。

符合參保條件的人員，應在3個月內辦理參保繳費手續(xù)，并在辦理參保繳費手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)保待遇；未在規(guī)定時間內辦理參保繳費手續(xù)或連續(xù)中斷繳費3個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿6個月（以下簡稱等待期）后，方可享受職工醫(yī)保待遇。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的，由參保單位按規(guī)定補繳。參保人員在中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費，除應由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費由參保單位承擔。因參保人員個人原因中斷參保的，可按規(guī)定補繳中斷期間應繳納的職工醫(yī)保費。在中斷期間和等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入醫(yī)保支付范圍。

參保人員應連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月領取基本養(yǎng)老金或退休費時止。

參保人員退休時，應按規(guī)定辦理職工醫(yī)保繳費年限審定相關手續(xù)。其中，繳費年限滿20年及以上的，自辦理繳費年限審定手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇；繳費年限不足20年的，由參保人員一次性補繳滿20年，并從辦理補繳手續(xù)后的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。

職工醫(yī)保繳費年限包括職工醫(yī)保實際繳費年限、經社會保險行政部門認定的視同繳費年限、2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復計算。

職工醫(yī)保一次性補繳的費率按辦理補繳手續(xù)時靈活就業(yè)人員的繳費標準確定，補繳基數為上年度省平工資。其中，持有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其補繳基數為上年度省平工資的60% ，其余40%部分由政府補貼。

在辦理補繳手續(xù)時，應同時補繳重大疾病醫(yī)療補助費。其中，持有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應補繳的重大疾病醫(yī)療補助費由政府補貼。

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

1. 最高支付限額（以出院日期為準累計計算）不低于本統(tǒng)籌地職工年平均工資的6倍。

2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級及相應醫(yī)療機構（以下簡稱三級醫(yī)療機構）不高于800元，二級及相應醫(yī)療機構（以下簡稱二級醫(yī)療機構）不高于600元，其他醫(yī)療機構不高于500元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不高于300元，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。

3.起付標準以上最高支付限額以下部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。其中在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例為：退休前不低于80%，退休后不低于85%，在其他等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例由各統(tǒng)籌地確定。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔。其中在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例不低于85%，在其他等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例由各統(tǒng)籌地確定。

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結算，但不設住院起付標準。

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費支付按以下規(guī)定辦理：

1.先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用。其中退休前不高于1000元，退休后不高于700元，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。

2.參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份分別計算確定。

3.門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金的承擔比例不低于70% ，具體標準由各統(tǒng)籌地確定。

4.各統(tǒng)籌地可根據當地實際，確定門診統(tǒng)籌最高支付限額，最高支付限額以上部分醫(yī)療費由個人承擔。