“在報(bào)銷的時(shí)候，旁邊和我聊天的人還和我說(shuō)呢，說(shuō)真是羨慕你們，這比我們城鎮(zhèn)戶口的還報(bào)得多。”山東棗莊薛城區(qū)的農(nóng)戶張某一說(shuō)起新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，就很激動(dòng)，前后兩次住院報(bào)銷了5萬(wàn)8，沒想到中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)補(bǔ)償這么多、服務(wù)這么快。”

2013年10月5日，張某為其患有肺癌的父親到中國(guó)人壽薛城區(qū)支公司柜面提交大病申請(qǐng)資料。審核資料時(shí)，工作人員發(fā)現(xiàn)，張某的父親于2013年初先后兩次因肺癌在西安西京醫(yī)院住院治療，兩次醫(yī)療費(fèi)共支出134014.68元，農(nóng)合經(jīng)審核后給付補(bǔ)償款合計(jì)38472.34元，尚有95542.34元的醫(yī)療費(fèi)差距完全屬個(gè)人承擔(dān)。

“兩次住院花了13萬(wàn)多。”張某回憶起父親患病后的治療過(guò)程說(shuō)，因?yàn)樵谕獾刂委?，加上住院之前各醫(yī)院會(huì)診檢查的門診費(fèi)用、陪護(hù)、伙食、住宿等，還有近8萬(wàn)元的個(gè)人生活支出，兩次合計(jì)為父親治病花銷了約20萬(wàn)元，家里兄妹四人分別共同承擔(dān)了約5萬(wàn)元的費(fèi)用。每家的經(jīng)濟(jì)壓力增大了不少。

次日，中國(guó)人壽的工作人員即將該案件在系統(tǒng)內(nèi)處理完畢，當(dāng)天就將賠案結(jié)果電話告知了張某，張某對(duì)獲賠5.8萬(wàn)元的結(jié)果又驚奇又激動(dòng)，一再說(shuō)“一定要當(dāng)面代表全家人表示感謝”。

2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會(huì)等6部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，短短一年多時(shí)間里，全國(guó)各省市因地制宜，已紛紛擬定下發(fā)實(shí)施方案并漸次落實(shí)。目前，我國(guó)已有超過(guò)23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定了120個(gè)試點(diǎn)城市。而在這其中，山東省無(wú)疑是走得又快又穩(wěn)的典型之一。

全國(guó)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的第二單

2013年1月23日，濰坊安丘市王某兒子患復(fù)雜性先心病，醫(yī)藥費(fèi)用花費(fèi)近14萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)雙重報(bào)銷，個(gè)人實(shí)際支付費(fèi)用為3.6萬(wàn)元，個(gè)人支付費(fèi)用占比為25.7%。

這是山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的首例補(bǔ)償案件。3個(gè)月之前，也就是2012年的10月23日，正是山東省衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財(cái)政廳、民政廳、保監(jiān)局5部門制定的《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》下發(fā)的日子。

試行方案確定了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的基本政策，如“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)”、“實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一報(bào)銷目錄，統(tǒng)一報(bào)銷政策”、“在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)20類大病患者再給予大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，形成多種保障機(jī)制”、“2013年按照人均15元的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合資金中劃撥大病保險(xiǎn)保費(fèi)，對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照合理比例進(jìn)行補(bǔ)償，最高年補(bǔ)償額20萬(wàn)元”等。

由于具備品牌價(jià)值、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才實(shí)力、經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)平臺(tái)等多方面的優(yōu)勢(shì)，中國(guó)人壽山東省分公司成功中標(biāo)濟(jì)南、青島、棗莊、煙臺(tái)、濰坊、泰安、日照、菏澤等8個(gè)地市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。中國(guó)人壽在山東的這一分支機(jī)構(gòu)，2012年保費(fèi)收入超過(guò)200億元，擁有管理人員5500余人。2013年1月，中國(guó)人壽山東省分公司與山東省衛(wèi)生廳簽訂了合作協(xié)議，協(xié)議參合人口近3300萬(wàn)人。

繼青海之后，山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)成為全國(guó)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的第二單，而參合人口近3300萬(wàn)人，在系統(tǒng)乃至行業(yè)內(nèi)均屬規(guī)模較大者。

惠民落到實(shí)處

山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)運(yùn)行雖然還不足一年時(shí)間，但已經(jīng)有不少民眾切實(shí)享受到大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的實(shí)惠?；ㄐ″X，看大病——這對(duì)于減輕百姓醫(yī)療開銷負(fù)擔(dān)，防止百姓因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生無(wú)疑有著舉足輕重的作用。

在試點(diǎn)過(guò)程中，能否讓民眾迅速、方便地領(lǐng)取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款，是考量大病保險(xiǎn)承辦人商保機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

“目前能夠即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多采用‘入院時(shí)繳納少量押金、出院時(shí)僅繳納總費(fèi)用與總補(bǔ)償之間差額’的模式，減輕了農(nóng)民住院時(shí)四處籌錢、先行繳納全部費(fèi)用的巨大壓力。”中國(guó)人壽山東分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理岳文成介紹說(shuō)，對(duì)于非即時(shí)結(jié)報(bào)案件，政企合署辦公的模式實(shí)現(xiàn)了“一站式補(bǔ)償”，農(nóng)民僅需到合署辦公地點(diǎn)一并遞交新農(nóng)合基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)非即時(shí)補(bǔ)償時(shí)所需的資料即可，免去了申領(lǐng)補(bǔ)償款的奔波之苦。參合患者非即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償款通過(guò)轉(zhuǎn)賬給付到個(gè)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代付款的結(jié)算通過(guò)人民銀行支付系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)賬。

據(jù)了解，中國(guó)人壽與山東省衛(wèi)生系統(tǒng)在省、市、縣三級(jí)機(jī)構(gòu)建立起聯(lián)合辦公室，形成合署辦公的工作機(jī)制。在政策貫徹執(zhí)行、系統(tǒng)對(duì)接、即時(shí)結(jié)報(bào)等方面，大病保險(xiǎn)合署辦公機(jī)制切實(shí)發(fā)揮了重要作用。

2013年3月9日，全省即時(shí)結(jié)報(bào)第一單在章丘市人民醫(yī)院完成，這個(gè)山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策惠民工程邁向更快捷、更便利的高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)軌道的標(biāo)志性事件登上了央視《新聞聯(lián)播》欄目。章丘市人民醫(yī)院的即時(shí)結(jié)報(bào)案件數(shù)量，占比從3月份的不到20%上升到9月份的超過(guò)70%，最大限度的方便了參合農(nóng)民。

“為了讓參合人員一目了然，我們專門針對(duì)報(bào)銷流程制作了‘明白牌’、‘明白紙’，還在醫(yī)院結(jié)算窗口的醒目位置張貼了宣傳海報(bào)和政策提示，便于客戶一次辦理完畢，不用多趟辦理。”中國(guó)人壽長(zhǎng)清區(qū)支公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理?xiàng)罱疰I介紹說(shuō)，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的一大創(chuàng)新在于，在合署辦公過(guò)程中最大限度地減少參合人員因不了解政策而多次跑腿的情況，也最大限度地節(jié)約了新農(nóng)合及保險(xiǎn)公司的辦公及人力成本。

數(shù)據(jù)顯示，山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)系統(tǒng)在中國(guó)人壽山東省分公司服務(wù)區(qū)域的260余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)報(bào)，其中包括150余家市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

強(qiáng)化風(fēng)控 讓大病保險(xiǎn)走得更穩(wěn)

對(duì)于大病保險(xiǎn)這樣受眾面廣、資金總量龐大的惠民政策，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制是核心環(huán)節(jié)，也是容易令部分商保機(jī)構(gòu)望而卻步的重要因素。

為強(qiáng)化內(nèi)控管理，中國(guó)人壽專門出臺(tái)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理等一系列有針對(duì)性的文件，形成規(guī)范的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作體系。比如，為杜絕錯(cuò)賠、惜賠等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控盲點(diǎn)，要求各地分公司及時(shí)全額結(jié)報(bào)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用并予以認(rèn)真審核；將大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算，嚴(yán)格區(qū)分專屬費(fèi)用，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偣餐M(fèi)用。

“自大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，我們自上而下嚴(yán)格落實(shí)一系列有關(guān)隊(duì)伍建設(shè)、賠付流程、案件審核、成本管控等措施，嚴(yán)防死守合規(guī)經(jīng)營(yíng)這條底線。”中國(guó)人壽山東省分公司副總經(jīng)理徐明光表示。

為有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)病歷核查這一環(huán)節(jié)，中國(guó)人壽根據(jù)已賠付清單，再結(jié)合大病保險(xiǎn)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患設(shè)計(jì)檢查程序，以遠(yuǎn)程監(jiān)控和實(shí)地抽查的方式防控風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

2013年8月份，濟(jì)南市衛(wèi)生局農(nóng)合辦、中國(guó)人壽濟(jì)南市公司健康保險(xiǎn)部聯(lián)合濟(jì)南中心醫(yī)院專家來(lái)長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院以及長(zhǎng)清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行病歷核查，隨機(jī)抽查了符合20項(xiàng)重大疾病的病歷資料，結(jié)果顯示，兩家醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)有問題的病歷，在診斷方面亦符合政策要求。

值得一提的是，自合署辦公以來(lái)，長(zhǎng)清區(qū)新農(nóng)合借鑒中國(guó)人壽的轉(zhuǎn)賬流程，實(shí)現(xiàn)了客戶提供賬戶后將新農(nóng)合賠付款項(xiàng)與大病賠付款項(xiàng)轉(zhuǎn)到同一賬戶的便利，極大方便了客戶領(lǐng)取，而與此同時(shí)，商保承辦人嚴(yán)格按照理賠實(shí)務(wù)和法律受益順序索要賬戶資料，避免理賠款項(xiàng)他人挪用的風(fēng)險(xiǎn)以及家庭成員中因款項(xiàng)而產(chǎn)生的糾紛，切實(shí)將風(fēng)險(xiǎn)防控落實(shí)到每一家每一戶。

“回顧總結(jié)這段時(shí)間的試點(diǎn)運(yùn)行，公司上下有這樣的體會(huì)。”岳文成說(shuō)，“即：政府的主導(dǎo)和支持是前提；先進(jìn)的信息系統(tǒng)和技術(shù)支持是保障；勇?lián)厝蔚年?duì)伍和專業(yè)化健康保險(xiǎn)服務(wù)是關(guān)鍵；多方滿意和持續(xù)發(fā)展是目標(biāo)。面對(duì)無(wú)情大病，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司定會(huì)首先站在客戶立場(chǎng)，為客戶提供最為優(yōu)質(zhì)、快速的理賠，為所有患有大病或已痛失親人的家庭送去貼心服務(wù)，使這些原本不幸的家庭感受到溫暖。”