參保人員申請門診特殊病種及費用報銷

申報材料

一、參保人員申請門診特殊病種需提交以下材料：

1、到當地醫(yī)保中心領取《門診特殊病種和治療項目申請表》一式兩份（到定點醫(yī)院按表中要求填寫并蓋章）；

2、疾病診斷證明書；

3、與申請疾病有關的檢查單復印件（如血液檢查單、心電圖、攝片、病理報告等）；

4、高血壓及糖尿病病人需提交半年以上門診病歷原件及復印件；

5、如有住院者，需提交出院小結復印件；

6、病例資料需專業(yè)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確認。

二、參保人員申請異地門診特殊病種診療費用報銷需提交以下材料：

1、《寧德市基本醫(yī)療保險參保人員異地醫(yī)療申報表》復印件或《寧德市基本醫(yī)療保險轉診轉院審批表》復印件；

2、《門診特殊病種和治療項目申請表》復印件；

3、醫(yī)療費用發(fā)票；

4、醫(yī)療費用清單（加蓋醫(yī)院收費章）；

5、門診病歷資料和電腦處方（若無電腦處方，書寫的處方上要標明各種藥品的劑型、規(guī)格、劑量、單價、數量和總量）；

6、本人工作單位的開戶銀行及賬號（即對公賬號），若無單位則提交本人身份證復印件與中國農業(yè)銀行或興業(yè)銀行賬號復印件（需復印在同一張紙上）。

注：

1、以上所需材料由醫(yī)院提供的均需加蓋醫(yī)院章有效；

2、因材料需存檔，參保人員若有需要，請先自行復印留存。

受理科室（單位） 市醫(yī)療保險管理中心醫(yī)療管理科

咨詢電話 0593-2885195