臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十四條  參保人員自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保后未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)3個(gè)月的，即視為中斷參保，自中斷參保次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

應(yīng)參保而未及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷參保后再次參保的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位中斷參保的，在按規(guī)定一次性足額補(bǔ)繳后，參保人員自次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

第二十五條  參保人員可在人力資源社會(huì)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，也可到定點(diǎn)藥店購藥（處方藥須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方）。

第二十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定。

第二十七條  參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)）：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級(jí)及市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

在一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，其最高支付限額為上一年全市年平均工資（簡(jiǎn)稱市平工資）的6倍，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)通過重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決。最高支付限額按年度（以出院日期為準(zhǔn)）累計(jì)計(jì)算。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，其中個(gè)人的承擔(dān)比例為：住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元部分，在職職工承擔(dān)20%，退休人員承擔(dān)15%；5萬元以上至市平工資6倍部分，參保人員承擔(dān)10%。

參保人員在市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的120%；在二級(jí)及市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的100%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的80%。

第二十八條  連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上（不含補(bǔ)繳）的參保人員特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)年度內(nèi)的累計(jì)費(fèi)用按一次住院結(jié)算。

特殊病種是指惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、失代償期肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、糖尿病、高血壓。特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍由市人力資源社會(huì)保障行政部門制定。

市人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)特殊病種的實(shí)際醫(yī)療發(fā)生情況，可對(duì)特殊病種種類做出適時(shí)調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第二十九條  企業(yè)單位參保人員（包括企業(yè)改制人員）和個(gè)體勞動(dòng)者一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金與參保人員共同承擔(dān)；在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額：退休前人員為5000元、退休人員為7000元。門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，以就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別由門診統(tǒng)籌基金分別按60% （二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）、70% （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付，其余由個(gè)人承擔(dān)。

建立個(gè)人賬戶的改制企業(yè)退休人員，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個(gè)人承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足支付的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。

第三十條  市區(qū)范圍內(nèi)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員，發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足支付的：不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員由個(gè)人承擔(dān)；享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法結(jié)算。

第三十一條  參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十二條  參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。經(jīng)批準(zhǔn)到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外省（原則上限上海公立三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十三條  本辦法施行后，中斷繳費(fèi)的參保人員退休時(shí)，其醫(yī)保繳費(fèi)年限不足30年，且累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）承擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；其醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿30年的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例不再降低。

第三十四條  離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第三十五條  省、部級(jí)以上勞動(dòng)模范符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，先從其個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶不足支付的由用人單位解決。用人單位不存在的，經(jīng)縣級(jí)工會(huì)提出，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

一級(jí)至六級(jí)殘疾軍人按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，在此基礎(chǔ)上享受撫恤優(yōu)待對(duì)象醫(yī)療保障。

第三十六條  參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；

（二）在非定點(diǎn)藥店購藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（三）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（六）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（七）納入生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的；

（八）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

第三十七條  參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。