打破瓶頸 勇闖深水區(qū)

長(zhǎng)沙市推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化紀(jì)實(shí)

圖片由長(zhǎng)沙市醫(yī)保局提供

   2011年4月，湖南省長(zhǎng)沙市政府頒布實(shí)施了 《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，消除城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的二元差異，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，至今已經(jīng)2年半。在推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的過程中，長(zhǎng)沙市是如何熨平城鄉(xiāng)分割的溝壑？如何解決繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)差異問題？如何減輕城鄉(xiāng)居民重大疾病個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)？請(qǐng)看記者調(diào)查——

由“四分”到 “四統(tǒng)一”統(tǒng)籌之路起航

“由于歷史和體制的原因，長(zhǎng)沙市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是分步啟動(dòng)的，導(dǎo)致制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散。在醫(yī)保建設(shè)進(jìn)入健全全民醫(yī)保體系、提高質(zhì)量的新階段，這種 ‘四分’格局弊端凸顯。”談到統(tǒng)籌之前的狀況，長(zhǎng)沙市人社局副局長(zhǎng)章利云對(duì)當(dāng)時(shí)的情況記憶猶新。

長(zhǎng)沙市轄芙蓉、天心、岳麓、開福、雨花、望城六個(gè)區(qū)，長(zhǎng)沙、寧鄉(xiāng)兩個(gè)縣和瀏陽(yáng)市 （縣級(jí)市）。據(jù)了解，長(zhǎng)沙市新型農(nóng)村合作醫(yī)療于2003年啟動(dòng)實(shí)施，歸屬于衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，實(shí)行縣 （市、區(qū)）統(tǒng)籌，區(qū)、縣之間的政策相差較大。長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2007年啟動(dòng)實(shí)施，歸屬于人社部門管理經(jīng)辦，實(shí)行市城區(qū)統(tǒng)籌和縣級(jí)統(tǒng)籌，全市基本政策一致。

據(jù)章利云介紹，長(zhǎng)沙市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保雖然沒有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別，但在制度設(shè)置、經(jīng)辦模式、醫(yī)療管理、結(jié)算方式、保障力度等方面差別較大，且存在城鄉(xiāng)分割和重復(fù)建設(shè)問題。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保重復(fù)參保率5.5%，按2009年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)估算，該市當(dāng)年因重復(fù)參保形成的財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼約為3300萬(wàn)元。

“居民重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)，財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助，機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，政府資源重復(fù)投入。更重要的是，制度 ‘碎片化’和參保人員 ‘戶籍化’的限制不利于建設(shè)城鄉(xiāng)公平，不利于城鄉(xiāng)人員自由流動(dòng)，無(wú)法統(tǒng)籌規(guī)劃制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，這也成為長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)深入改革的瓶頸與主要矛盾。”章利云告訴記者。

如何應(yīng)對(duì)這一明顯的制度弊端？長(zhǎng)沙市政府針對(duì)此現(xiàn)狀，從社會(huì)保險(xiǎn)工作的全局出發(fā)，探索建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度，2010年出臺(tái) 《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能劃轉(zhuǎn)工作的通知》 （以下簡(jiǎn)稱 《通知》）。

《通知》要求，按照 “職能劃轉(zhuǎn)、分級(jí)移交、積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)”的要求，分階段、有步驟的實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的管理經(jīng)辦職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金和資產(chǎn)從衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)至人社部門。

記者也發(fā)現(xiàn)，早在2009年底出臺(tái)的 《中共長(zhǎng)沙市委推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展工作綱要》中，已經(jīng)提出 “統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)保障制度、經(jīng)辦管理、繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平的‘四統(tǒng)一’”?？梢钥吹?，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度是長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)一體化發(fā)展大棋中的重要一步。

2010年年初，在長(zhǎng)沙市委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由長(zhǎng)沙市醫(yī)改辦牽頭開展了居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌情況調(diào)研，并確定了統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的基本思路。5月，長(zhǎng)沙市政府出臺(tái) 《長(zhǎng)沙市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和社會(huì)保障實(shí)施辦法》，明確逐步建立城鄉(xiāng)一體、居民共享的就業(yè)和社會(huì)保障體系。10月， 《通知》正式出臺(tái)，將新農(nóng)合行政管理職能、經(jīng)辦服務(wù)職能、機(jī)構(gòu)人員、參合數(shù)據(jù)整體移交人社局。

2011年，長(zhǎng)沙縣對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作進(jìn)行全面試點(diǎn)。4月，長(zhǎng)沙市人民政府頒布實(shí)施了 《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，建立了城鄉(xiāng)一體化的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌。

運(yùn)籌帷幄方能決勝千里，正如長(zhǎng)沙市委副書記、市長(zhǎng)張劍飛所言，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障是保證社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，是體現(xiàn)社會(huì)文明進(jìn)步的重要標(biāo)志，是落實(shí)市委推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的具體措施。 “寧可在其他地方省一點(diǎn)”，也要把這項(xiàng)工作做好。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就低不就高待遇標(biāo)準(zhǔn)就高不就低

如何協(xié)調(diào)統(tǒng)籌之后的人員安置？ 《通知》中明確了 “編隨事走、人隨事走”這一原則。據(jù)了解，長(zhǎng)沙市人社部門在整合之初，積極與衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)溝通。新農(nóng)合行政管理職能、經(jīng)辦職能、工作人員、檔案資料、資產(chǎn)和基金分階段、有步驟地移交至人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并于當(dāng)年年底順利完成這項(xiàng)工作。

在整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作職能、工作人員的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)沙市醫(yī)保局原來(lái)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？普蠟槌青l(xiāng)居民醫(yī)?？?，長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣都相應(yīng)成立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，專門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供了有力的組織保障。

談到當(dāng)時(shí)的整合工作，曾全程參與這項(xiàng)工作的長(zhǎng)沙市人社局信息中心主任楊峻感觸頗深：“在當(dāng)時(shí)，像長(zhǎng)沙市一樣將新農(nóng)合行政管理職能、經(jīng)辦服務(wù)職能、機(jī)構(gòu)人員、參合數(shù)據(jù)、結(jié)余基金等整體移交人社部門管理，在全國(guó)并不多見。我們進(jìn)行了深入地探討，長(zhǎng)沙縣和望城區(qū)的全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院我們都做過調(diào)研。”

長(zhǎng)沙市頒發(fā) 《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，融合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩個(gè)醫(yī)保制度，建立不分戶籍身份、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一籌資及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一最高支付限額，統(tǒng)一 “三個(gè)目錄”，統(tǒng)一門診統(tǒng)籌待遇等，實(shí)現(xiàn)了政策統(tǒng)一、制度并軌。

然而，不同制度在待遇水平上并非一致，這也容易讓農(nóng)村居民對(duì)政策產(chǎn)生疑惑。例如，記者在調(diào)查中了解到，在新農(nóng)合政策中，有針對(duì)動(dòng)物咬傷提供的門診補(bǔ)助，最高補(bǔ)助200元，由于疫苗沒有被列入醫(yī)保藥品目錄，城鄉(xiāng)居民不能報(bào)銷。

“在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌初期，考慮到新農(nóng)合參保人員的承受能力及心理接受程度，為確保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作平穩(wěn)進(jìn)行，長(zhǎng)沙市以 ‘繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就低不就高、待遇標(biāo)準(zhǔn)就高不就低’為核心原則，實(shí)行醫(yī)保政策過渡管理。” 楊峻介紹。

記者了解到，在政策統(tǒng)籌之初，長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年40元/人 （2013年60元/人），2012年以前 （含2012年）新農(nóng)合參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分市財(cái)政再補(bǔ)助10元，減輕了新農(nóng)合參保居民繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)。

此外，新農(nóng)合實(shí)行的是其自有的藥品目錄，僅1100多種藥品，統(tǒng)籌后實(shí)行統(tǒng)一的湖南省藥品目錄與診療項(xiàng)目，藥品范圍擴(kuò)大到4000多種，增加了近3倍。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅幾十家，統(tǒng)籌后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到300家，極大地增強(qiáng)了新農(nóng)合參保人員的就醫(yī)自主性。

政策統(tǒng)一后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額一般居民統(tǒng)一為6萬(wàn)元 （2012年后調(diào)整為10萬(wàn)元），未成年人與學(xué)生為10萬(wàn)元，按醫(yī)院級(jí)別統(tǒng)一支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)。

“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌開展兩年多以來(lái)，長(zhǎng)沙市醫(yī)保基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，各項(xiàng)收入應(yīng)收盡收，各項(xiàng)支出合理安全，有力地保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行。” 長(zhǎng)沙市醫(yī)保局局長(zhǎng)羅昶向記者表示。

做好政策宣傳贏得村民理解

岳麓區(qū)洋湖街道山塘村的劉利珍老人今年70歲，記者剛見到老人時(shí)，她剛從門前的菜地里收菜回來(lái)，而到不遠(yuǎn)的集市上賣菜，也成為老人的主要生活來(lái)源。老人干瘦而顫巍，但精神矍鑠。當(dāng)?shù)弥浾邅?lái)了解她的看病情況時(shí)，老人告訴記者她患膽管癌已經(jīng)多年。

今年老人看病已經(jīng)花了11萬(wàn)多，每年繳納50元參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，她現(xiàn)在已經(jīng)報(bào)銷了4.6萬(wàn)元。由于老人的病情較重，只能在湖南省人民醫(yī)院治療，按照規(guī)定報(bào)銷比例只能達(dá)到50%。

由于符合最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，山塘村人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心社保專干周萍麗正在為老人申請(qǐng)長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療補(bǔ)助。

享受醫(yī)療補(bǔ)助后，統(tǒng)籌基金總體支付比例不超過60%，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)不超過3萬(wàn)元。這又能給老人節(jié)省一筆費(fèi)用。

周萍麗告訴記者，劉利珍現(xiàn)在每月可以拿到90元養(yǎng)老金，還可以領(lǐng)取村民每年自發(fā)籌集的3000元愛心基金。

重大疾病在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中能否保持原有的報(bào)銷水平？調(diào)查中，記者了解到，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和民政醫(yī)療救治基金出資，長(zhǎng)沙市向患有先天性心臟病和白血病的參保兒童、患有乳腺癌和宮頸癌、終末期腎病、耐藥性結(jié)核病、重性精神病的參保人員提供醫(yī)療救治，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例在70%以上，其中對(duì)患有先心病和白血病的14歲以下的參保兒童實(shí)行全額包干免費(fèi)救治，對(duì)80歲以上的參保人員，住院醫(yī)療平均報(bào)銷比例超過80%，切實(shí)減輕參保城鄉(xiāng)居民重大疾病個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌剛開始的時(shí)候，一些村民對(duì)政策中的提法不太熟悉，比如 ‘起付線’、 ‘自付比例’、 ‘甲類藥”、 “乙類藥’等。隨著近幾年的政策宣傳，村民對(duì)這些概念有了了解，也對(duì)醫(yī)保政策逐步理解。” 周萍麗說。記者了解到，基層宣傳在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保擴(kuò)面中起到作用，長(zhǎng)沙市在所有行政村和社區(qū)均設(shè)立了人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心。

據(jù)了解，政策統(tǒng)一后，2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為280元，參保居民繳費(fèi)60元 （2012年以前 （含2012年）農(nóng)村居民財(cái)政補(bǔ)助10元），城鄉(xiāng)三無(wú)人員、重癥殘疾人員等困難群體個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政再補(bǔ)助。

“下一步，我們將進(jìn)一步按照市委市政府的統(tǒng)一部署，建立穩(wěn)定的居民醫(yī)?；I資增長(zhǎng)機(jī)制。” 羅昶告訴記者。

長(zhǎng)沙市醫(yī)保政策規(guī)定，農(nóng)村患病參保者在村鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療可以享受80%的報(bào)銷比例，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%報(bào)銷比例，二級(jí)60%，三級(jí)50%。劉利珍老人所患疾病只能在三級(jí)醫(yī)院才能得到有效治療。 “由于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源明顯優(yōu)于農(nóng)村，偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入水平明顯低于城市居民，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，如何保障農(nóng)村居民醫(yī)療保障待遇，可能需要更多的政策扶持。” 羅昶說。

醫(yī)保信息化減少重復(fù)參保基金調(diào)劑水平得以提高

在長(zhǎng)沙市高新區(qū)麓谷街道東塘人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心記者看到，農(nóng)村居民參保繳費(fèi)只需要登錄 “長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)”就可以辦理參保手續(xù)，打出繳費(fèi)單，居民就可以辦理繳費(fèi)。

“依托全面聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，我們按照 ‘參保人員在社區(qū) （行政村）辦理參保手續(xù)、在銀行繳費(fèi)、在就診醫(yī)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用’的經(jīng)辦模式，建立了市、區(qū)縣 （市）、街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（行政村）四級(jí)統(tǒng)一的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)辦城鄉(xiāng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)工作規(guī)范化、信息化、有序化。”楊峻告訴記者。

據(jù)麓谷街道人力資源和社會(huì)保障服務(wù)站副站長(zhǎng)杜鵑介紹，麓谷街道有居民12.8萬(wàn)人，其中參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民4.3萬(wàn)人，參保率達(dá)到98%。統(tǒng)一辦理、統(tǒng)一征繳的信息化流程減少了現(xiàn)金報(bào)銷和人工收費(fèi)存在的基金安全風(fēng)險(xiǎn)。

數(shù)據(jù)顯示，2011年至2012年，通過信息系統(tǒng)的整合，共篩查出6.7萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民重復(fù)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，減少財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助1300多萬(wàn)。

統(tǒng)籌初期，為確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，長(zhǎng)沙市并未立即進(jìn)行基金統(tǒng)籌工作，而是采取新農(nóng)合基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸩⑿械霓k法，各自結(jié)算、各自列支。在各項(xiàng)條件逐步成熟的情況下，遵循屬地原則，由統(tǒng)籌區(qū)的審計(jì)部門對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)無(wú)誤后，將新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余轉(zhuǎn)存至城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一的基金管理。2012年年底，長(zhǎng)沙市各區(qū) （縣、市）陸續(xù)完成基金統(tǒng)籌工作，市本級(jí)還完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金城區(qū)統(tǒng)籌工作。

如今，長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到72%。羅昶告訴記者，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，醫(yī)?；鸢凑?“大數(shù)法則”統(tǒng)一管理，基金的調(diào)劑水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著提高，化解了因城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)少而出現(xiàn)的基金當(dāng)期“收不抵支”的風(fēng)險(xiǎn)，參保人員的醫(yī)療待遇水平也隨之 “水漲船高”。

2012年， 《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理試行辦法》頒布，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有效監(jiān)管措施及經(jīng)驗(yàn)整合到一起，如將城鎮(zhèn)居民信息化監(jiān)管優(yōu)勢(shì)與新農(nóng)合現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督相結(jié)合，使基金運(yùn)行中常見的冒名頂替、掛床住院、虛假病歷等風(fēng)險(xiǎn)得以有效規(guī)避，基金運(yùn)行的安全性和使用效率大大提升。

“由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療監(jiān)管上更為規(guī)范、更為有效。” 羅昶說。

談到長(zhǎng)沙市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保工作以來(lái)的成效，章利云認(rèn)為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌能有效解決城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割、待遇分設(shè)、管辦分離的困境，燙平城鄉(xiāng)社會(huì)失衡的溝壑，促進(jìn)了醫(yī)療保障公平化發(fā)展。“長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合兩年多來(lái)，通過磨合和協(xié)調(diào)，已基本融為一體，初步顯示出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的科學(xué)性和生命力。”