實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保全民平等

——東莞統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革紀(jì)實(shí)

近年來，城鄉(xiāng)二元化矛盾造成城鄉(xiāng)居民之間、外來務(wù)工人員與本地居民之間的利益分配不均衡。改變這種狀況，需要建立權(quán)利、機(jī)會(huì)、規(guī)則更為公平的社會(huì)管理模式。廣東省東莞市作為新興的工業(yè)城市，通過對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的醫(yī)保全民平等，贏得了本地居民與農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)職工與外來務(wù)工人員的廣泛認(rèn)同。日前，本報(bào)記者在東莞進(jìn)行了深入的調(diào)查——

▲家住東莞市小河虎村、60歲的農(nóng)村居民吳合新對(duì)記者說：“這機(jī)器是 ‘診療一卡通’自助服務(wù)終端，社?？ㄒ徊澹涂梢赃M(jìn)行身份識(shí)別、掛號(hào)、劃價(jià)付費(fèi)、社保結(jié)算、社保信息與健康檔案信息查詢等。你說，在東莞生活的農(nóng)民看病方便不？”

起步之時(shí)：市級(jí)統(tǒng)籌一步到位

東莞建市25年，醫(yī)改走過21年。

1992年3月，廣東省東莞市頒布《東莞市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，實(shí)行 “部分個(gè)人專戶、部分社會(huì)基金”的初級(jí)統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

經(jīng)過這次被稱作 “摸著石頭過河”的短途旅行之后，東莞市有7.7萬人參保。費(fèi)用由參保單位及職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)，待遇主要以門診和住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷為主。其中門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人醫(yī)療專戶基金按一定比例報(bào)銷，職工本人或供養(yǎng)親屬的醫(yī)療專戶可互為墊支；住院醫(yī)療費(fèi)則先在個(gè)人醫(yī)療專戶按限額報(bào)銷，超出部分再由統(tǒng)籌基金按比例支付。

這一年是東莞由縣級(jí)市升為地級(jí)市的第4年。在沒有現(xiàn)成模式的情況下，東莞市統(tǒng)籌基金由直屬市勞動(dòng)局的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)公司管理，管理辦法基本沿用原國家企業(yè)勞保醫(yī)療的管理模式。這是東莞市級(jí)統(tǒng)籌的起步。 《試行辦法》的實(shí)施，對(duì)分擔(dān)企業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，均衡企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕職工、離退休人員因病致貧的經(jīng)濟(jì)壓力起到了一定作用，也為后來東莞醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供了借鑒。

說到當(dāng)時(shí)的改革，東莞市社會(huì)保障局副局長張亞林說，為了深化醫(yī)改，東莞市在1996年10月又頒布了 《東莞市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》。“1997年，東莞市首次確立了44家鎮(zhèn)區(qū)級(jí)以上醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，并開始在多家醫(yī)院通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)場辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。”

◆每周，東莞都會(huì)有各種自發(fā)的 “醫(yī)保知識(shí)競賽”。這是5月24日在東莞市人民醫(yī)院門診大廳舉辦的 “醫(yī)保知識(shí)競賽”，人們踴躍舉手發(fā)言。

探索之時(shí)：覆蓋農(nóng)民工一步到位

構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能一蹴而就，而是一個(gè)漸進(jìn)的過程。就在東莞不斷探索的過程中，1998年，國務(wù)院頒布了 《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。

1998年，正值東莞撤縣建市10年。鄧小平南巡講話、世界經(jīng)濟(jì)新一輪產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移機(jī)遇，推動(dòng)了以加工貿(mào)易為主要形式的外向型工業(yè)的蓬勃發(fā)展。借著改革的東風(fēng)，東莞成為世界制造業(yè)名城，數(shù)百萬名農(nóng)民工融入東莞。適應(yīng)外來務(wù)工人員謀求同等社會(huì)地位、同等社會(huì)待遇的迫切要求，以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度被提上了日程。

1999年11月8日，東莞市政府頒布了 《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，實(shí)行 “統(tǒng)賬結(jié)合的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)”和 “大病統(tǒng)籌的住院醫(yī)療保險(xiǎn)”并行的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。到2000年底，東莞就有60萬名外來務(wù)工人員參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

40多歲的張瑞玲對(duì)記者說，她是最早的 “南下”打工者之一。當(dāng)時(shí)的她眼中，東莞不但是一個(gè)充滿奇跡、實(shí)現(xiàn)夢想的舞臺(tái)，而且是一個(gè)極具包容性的城市。“當(dāng)年，我參加醫(yī)保后就拿到了社保卡，刷卡看病，享受醫(yī)保待遇。上個(gè)月，我住院花了7500元的醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到95%。”

截至2012年底，東莞參保617萬人，他們中的477萬人像張瑞玲一樣是外來打工者。

時(shí)任東莞市社會(huì)保障局局長，現(xiàn)任東莞市委常委、統(tǒng)戰(zhàn)部部長的李小梅說：“《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》出爐，標(biāo)志著打破戶籍限制，邁出統(tǒng)籌的第一步。”從第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)看，東莞戶籍人口僅181.77萬人，非戶籍人口有640.25萬人。在13年前，這一現(xiàn)象已見端倪。隨著東莞經(jīng)濟(jì)活躍程度提高和就業(yè)機(jī)會(huì)增加，人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)人口倒掛現(xiàn)象。 “所以，東莞市從制度設(shè)計(jì)出發(fā)，讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)一步到位，覆蓋到為這座城市貢獻(xiàn)辛勤汗水的所有農(nóng)民工。”

◆東莞社會(huì)保障局局長梁冰（左一）帶頭走基層。他在探訪、調(diào)查參?；颊咦≡褐委熯^程中，認(rèn)真傾聽參保病人、參保家屬對(duì)醫(yī)保政策的意見。他說： “這是不斷改進(jìn)服務(wù)的好方法。”

發(fā)展之時(shí)：城鄉(xiāng)居民一步到位

東莞城鎮(zhèn)化率是88.6%，遠(yuǎn)高于我國的城鎮(zhèn)化率。

1999年，東莞通過優(yōu)先發(fā)展基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)和基礎(chǔ)設(shè)施，調(diào)整工業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)。2004年的《東莞政府工作報(bào)告》披露，截至2003年底，東莞GDP達(dá)到948億元，是2000年的1.94倍；三大產(chǎn)業(yè)比例為3.1∶54.2∶42.7，而在2000年三大產(chǎn)業(yè)比例是6.37∶55.36∶38.27。

隨著第一產(chǎn)業(yè)的縮減、城鎮(zhèn)化腳步的加快，每年都有大量的農(nóng)村勞動(dòng)力需要轉(zhuǎn)移。農(nóng)民也不再以 “土地養(yǎng)老”、 “土地養(yǎng)病”為最后防線，同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為大家共同的期盼。

正是在這樣的背景下，2004年1月9日，東莞市政府出臺(tái) 《東莞市農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。 《暫行辦法》規(guī)定，農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行A、B兩檔參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。A檔，按每人每年繳費(fèi)60元，市、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政各補(bǔ)15元參保；B檔，按每人每年繳費(fèi)190元，市、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政各補(bǔ)15元參保。

2004年，東莞市城鎮(zhèn)居民年收入為20526元，而農(nóng)村居民年收入為9083元。基于城鄉(xiāng)居民之間的收入差異，出臺(tái) 《暫行辦法》之前，政府考慮了差異，在繳費(fèi)上采取過渡的辦法，設(shè)立兩檔繳費(fèi)。3年后，在時(shí)機(jī)成熟以后，A檔與B檔合并，實(shí)行B檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

這種做法，體現(xiàn)了醫(yī)保 “低水平、廣覆蓋、兼顧更高需求”的參保原則，也吸引了城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民踴躍參保。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年就有109萬人參加了農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

這個(gè)辦法執(zhí)行9年來，獲得了眾多贊譽(yù)。家住石龍鎮(zhèn)的農(nóng)村居民俞伯說：“2007年，我因糖尿病住院10天。出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)總額近3萬元，按照醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，我只自付了1000多元。”

東莞市人民醫(yī)院院長莫新發(fā)回憶說：“沒有 《東莞市農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》前，農(nóng)民有病扛著。2004年以后，農(nóng)民愿意住院了，也愿意接受治療了。醫(yī)保真的改變了農(nóng)民的就醫(yī)方式。”

談到這個(gè)政策，張亞林體會(huì)頗多，他認(rèn)為，市委、市政府對(duì)社保工作的支持至關(guān)重要。 “1998年，東莞市已經(jīng)建成‘五險(xiǎn)合一、全市通辦’的社會(huì)保險(xiǎn)綜合管理系統(tǒng)。2001年，市社保局獨(dú)立列入政府序列，可以站在一個(gè)更大平臺(tái)上規(guī)劃布局，構(gòu)建一個(gè)涵蓋所有社會(huì)保障業(yè)務(wù)的平臺(tái)。2004年初，政府將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民參保的管理職能分配到市社保局。農(nóng) （居）民醫(yī)保制度是社保部門借鑒職工醫(yī)保的有關(guān)框架和做法，實(shí)行全市統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用，實(shí)現(xiàn)了 ‘一盤棋’的運(yùn)作。”

合并之時(shí)：統(tǒng)籌一步到位

2008年4月25日，東莞市政府發(fā)布《關(guān)于建立東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》，這標(biāo)志著東莞城鄉(xiāng)一體醫(yī)保制度的實(shí)現(xiàn)。東莞市參保人憑身份證和社保卡就可以在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算，每年參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇現(xiàn)場結(jié)算率始終保持在99%以上。

今天，東莞在打破戶籍限制、打破城鄉(xiāng)藩籬之后，又打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，成功實(shí)現(xiàn)了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面接軌。在這個(gè)基礎(chǔ)上，讓待遇調(diào)整充分考慮基金積累實(shí)際與可持續(xù)發(fā)展要求，合理調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，逐步統(tǒng)一了不同參保群體的醫(yī)保待遇，并在個(gè)人繳費(fèi)率維持不變的情況下不斷提高保障待遇水平。此外，起付金、住院的轉(zhuǎn)院規(guī)定、用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，城鄉(xiāng)居民也與企業(yè)職工享有同等待遇。

今天，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上，東莞市充分考慮參保人利益與可持續(xù)發(fā)展要求，確立 “門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌”基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立門診 “總量控制、人頭付費(fèi)、按月?lián)芨丁⒔Y(jié)余留用”和住院 “總額預(yù)付、基金撥付、分時(shí)分額付費(fèi)法”的管理辦法。建立起嚴(yán)格的 “首診制”與“逐級(jí)轉(zhuǎn)診”制度，并通過嚴(yán)格落實(shí) “支持三級(jí)醫(yī)院做強(qiáng)，一、二級(jí)醫(yī)院做大”的指導(dǎo)思想，不僅保證了醫(yī)?；鸬陌踩?、合理支出，而且規(guī)范了醫(yī)療行為，保證了參保人能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還有效地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，支持了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

今天，在醫(yī)保服務(wù)體系的建設(shè)上，東莞允許參保人自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院住院和按規(guī)定轉(zhuǎn)院。從住院登記到出院結(jié)算的全過程，均實(shí)行社會(huì)化服務(wù)，全部在定點(diǎn)醫(yī)院通過系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算。截至2013年5月，實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家、市外32家、定點(diǎn)藥店143家、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）388家的電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

今天，在指導(dǎo)趨于合理的就醫(yī)體系建設(shè)上，東莞通過建立社區(qū)首診制與逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，用加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度來推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保改革進(jìn)程。對(duì)一、二、三級(jí)醫(yī)療的管理與職責(zé)分工上，將基本醫(yī)療保障的范圍擴(kuò)展到社區(qū)門診醫(yī)療，實(shí)行門診醫(yī)療保障與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)捆綁運(yùn)作，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生服務(wù)體制改革聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)了一批 “政府辦、政府管”公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。同時(shí)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)定額包干的門診付費(fèi)方式、定點(diǎn)就醫(yī)制度、基本藥物制度補(bǔ)償?shù)纫幌盗谢菝翊胧?，從政策上引?dǎo)和鼓勵(lì)參?；颊叩缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局基本形成，使群眾能夠享受到優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、安全、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)。

這21年，是東莞突破城鄉(xiāng)二元界限、建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)體系的21年。通過種種努力，東莞形成了 “職工快車不加速，農(nóng)居醫(yī)保勤加速，速度相同就對(duì)接，連在一起再加速”的方式，推動(dòng)了這項(xiàng)事業(yè)持續(xù)、健康的發(fā)展。

東莞市社會(huì)保障局局長梁冰最后為記者梳理了東莞推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的脈絡(luò)：“1992年3月，東莞市在全省率先打破原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)醫(yī)療制度的桎梏，向市屬單位職工推行大病住院醫(yī)保試點(diǎn)，那是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的平穩(wěn)起步；2000年，從實(shí)際出發(fā)，打破職工戶籍界限，將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇，實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ‘快車’的擴(kuò)容；2004年，打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；從2008年開始，因地制宜，采取 ‘分層次、低水平、?；?、廣覆蓋、可持續(xù)’的原則，實(shí)施差別費(fèi)基、費(fèi)率和財(cái)政扶持參保等政策進(jìn)行醫(yī)?；I資，逐步加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，不斷提速，逐步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資差距，使農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)水平一致，最終實(shí)現(xiàn) ‘慢車’的并軌。同時(shí)，東莞市打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，成功實(shí)現(xiàn)了企業(yè)職工和農(nóng)（居）民醫(yī)保的全面接軌，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行，全市醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)。”

記者發(fā)現(xiàn)，東莞醫(yī)保事業(yè)發(fā)展中，有許多值得回味和總結(jié)的地方，但最觸動(dòng)記者的一點(diǎn)是，他們?cè)谑聵I(yè)起步之初，大膽突破思維瓶頸，以戰(zhàn)略的意識(shí)、長遠(yuǎn)的規(guī)劃、普惠民生的意愿，提出了東莞社保事業(yè)必須堅(jiān)持以實(shí)現(xiàn) “人人享有基本社會(huì)保障”為最終目標(biāo)的創(chuàng)新理念。圍繞這一理念，東莞實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，也贏得了百姓廣泛的贊譽(yù)。