農(nóng)村醫(yī)療保險制度建設要處理好普遍保障與分類實施之間的關系。普遍保障是指農(nóng)村社會保障的對象范圍，包括所有農(nóng)村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。社會保險的科學機理是大多數(shù)人群分攤少數(shù)人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象遭遇風險的概率越小，補償越穩(wěn)定，這就要求農(nóng)村社會保障具有普遍性。

分類實施是指農(nóng)村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側重和區(qū)別。如前所述，我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實施統(tǒng)一的全國范圍的農(nóng)村社會保障設置了客觀障礙，同時，農(nóng)民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。

(一)廣大農(nóng)村應因地制宜，分地區(qū)、分階段地實施不同的醫(yī)療保險制度

在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進農(nóng)村社會保障體系建設的條件已基本具備，應采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項制度及服務網(wǎng)絡，醫(yī)療保障體制建設應納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結合。這些發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農(nóng)民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進行醫(yī)療保障制度的探索，以達到向農(nóng)村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目的。這些地區(qū)可以模擬城鎮(zhèn)社會保險的辦法，或者自行設置社會保險項目和制定保險的辦法，積極試點以社會統(tǒng)籌和家庭賬戶相結合的農(nóng)民醫(yī)療保險制度，發(fā)展單項保健保險，建立健全國家醫(yī)療救助體系。

在中等和較發(fā)達地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和工作的深入，再全面建立農(nóng)村社會保障體系。針對目前合作醫(yī)療制度存在的不足，要積極改進和創(chuàng)新，并逐步提高社會化程度。同時創(chuàng)造條件推選一些農(nóng)村醫(yī)療保險險種，逐漸擴大范圍，使社會保險體系覆蓋絕大多數(shù)居民。

在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，目前重點是抓好脫貧致富工作和社會互助與優(yōu)撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時鼓勵農(nóng)民根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險。

(二)不同的醫(yī)療保險制度建設的具體操作

1.建立新型的合作醫(yī)療保險制度。

(1)正確選擇合作醫(yī)療形式。目前農(nóng)村合作醫(yī)療主要有鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦、村辦村管四種形式。從實施效果來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“互助互濟”會有更強的抗風險能力，能進行更有效的監(jiān)督管理，并可以逐步提高社會化程度。因此，以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好，有條件的地區(qū)也可在縣一級范圍內(nèi)開展。

(2)建立科學合理的合作醫(yī)療籌資機制。應認識到籌資合作是三者即農(nóng)民、集體、政府的合作，而不僅僅是農(nóng)民之間的合作。因此資金的籌集應采取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。集體補助要根據(jù)當?shù)丶w經(jīng)濟狀況而定，各級政府(主要是縣鄉(xiāng)二級)也應有適當?shù)呢斦度?，作為合作醫(yī)療的啟動、扶持資金，特別是對貧困地區(qū)合作醫(yī)療的建立應予以特別的關注。集體與政府的投入比例都應隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展而相應提高。

(3)合理確定報銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達不到醫(yī)療保障的目的，過高會出現(xiàn)“有病無病都看病、大病小病多拿藥”的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費。因此報銷比例應由各地合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費用實際支出情況，按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理確定。

(4)強化管理與監(jiān)督。一要建立健全各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。各地政府或行政主管部門要結合本地情況制定出農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法與實施細則，各級合作醫(yī)療管理組織要對資金籌集、報銷比例與減免范圍、財務管理等各個環(huán)節(jié)制定并落實相應的制度。要管好用好合作醫(yī)療資金，實行專人管理，做到專戶儲存、?？顚Ｓ?。二要加強審計與監(jiān)督。要成立由有關部門和農(nóng)民代表參加的監(jiān)督組織，定期對合作醫(yī)療的實施情況進行監(jiān)督檢查，特別是對醫(yī)療資金的籌集、管理和使用情況，要進行嚴格審計，并向農(nóng)民張榜公布。

2.嘗試開展農(nóng)村醫(yī)療保險。

(1)提供種類多樣、檔次不同的保險品種，滿足不同職業(yè)和收入水平人群的保險需求，使社會保險體系覆蓋大多數(shù)人。如家庭醫(yī)療保險、村莊統(tǒng)一投保的農(nóng)民住院保險、門診保險及其它商業(yè)保險。

(2)專業(yè)化的基金管理?？蓪⑵髽I(yè)、城鎮(zhèn)和農(nóng)業(yè)人口醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，三大基金盈虧互補，從而分散風險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)融合一體的社會保護。嚴密設計保險規(guī)定及理賠制度等，促使農(nóng)戶主動繳納保險金，發(fā)生醫(yī)療費時能及時得到給付。

(3)有效的日常管理。通過分布均勻的公司分支機構，既對醫(yī)患雙方實行有效監(jiān)督，又方便給付和結算;同時采用高科技手段進行數(shù)據(jù)管理，提高效率。

3.實施醫(yī)療救助計劃，緩解因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象。

直接設立政府或非政府醫(yī)療救濟基金來扶助貧困人群，可以對醫(yī)療保障的死角或力度不夠的地方進行補充保障，擴大社會保障的范圍和程度，這與有些地區(qū)每年組織繳費動員“戰(zhàn)役”投入的大量項目經(jīng)費相比，也較經(jīng)濟可行，有助于建設有效運行的基本醫(yī)療保健。