我國建立梯級醫(yī)保制度可行性分析

　　學(xué)生在《淺談我國建立梯級醫(yī)保體制的構(gòu)想》（以下稱《構(gòu)想》）中簡要的闡述了個人關(guān)于梯級醫(yī)保制度的框架和構(gòu)想，現(xiàn)就梯級醫(yī)保制度可行性做出詳細(xì)解釋和分析。

　　現(xiàn)階段，我國職工醫(yī)保（靈活就業(yè)）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)在全國范圍實(shí)行了廣覆蓋，這不僅是我們黨和人民政府全心全意為人民服務(wù)的崇高意志的集中體現(xiàn)，而且也是我們黨和人民政府以人為本、執(zhí)政為民的執(zhí)政理念的具體表現(xiàn)。

　　雖然醫(yī)保的施行獲得了不少收獲，特別是得到了廣大人民群眾的青睞，但是我們也要保持一顆清醒的頭腦，不能盲目為眼前一些成績而沾沾自喜，而應(yīng)去不斷審視醫(yī)保運(yùn)行的狀況，畢竟榮譽(yù)與問題也同時(shí)并存。為何如此所說，畢竟我國醫(yī)保制度中“醫(yī)院點(diǎn)菜別人買單”的結(jié)算機(jī)制特別是住院結(jié)算機(jī)制還沒有完全改變。先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算制度一天不能施行，醫(yī)保體系就將更加臨近收不抵支的狀態(tài)，國家承擔(dān)的壓力也將不斷加大，先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算制度的建立也將會變的越來越緊迫。

　　413結(jié)算模式是熊茂友先生創(chuàng)造的一種先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算“芯片”，是經(jīng)過了時(shí)間和歷史實(shí)踐檢驗(yàn)的。學(xué)生認(rèn)為即使如此，如若沒有合適的醫(yī)保體制與之相適應(yīng)，而全盤施行413模式，不但無法良好的發(fā)揮其降低醫(yī)療浪費(fèi)的獨(dú)特威力，而且還將引起不少新的問題：

　　1、413結(jié)算機(jī)制將促使更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過購買、兼并和托管等方式組建成大型醫(yī)院集團(tuán)，讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）成為“一家人”。但醫(yī)院集團(tuán)化、規(guī)?；l(fā)展會導(dǎo)致“店大欺客”時(shí)有發(fā)生。當(dāng)醫(yī)?；鹑堪?13模式運(yùn)行，院方將出現(xiàn)“酒足飯飽”狀態(tài)，可能導(dǎo)致其多接待少接待一個病人無所謂，反正他們手中掌握的醫(yī)保基金足夠使他們安安生生（這可能在大型醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)后發(fā)生）。畢竟發(fā)生這種情況后患者改簽定點(diǎn)醫(yī)院對院方的影響要一定時(shí)間才會發(fā)生，而且一個人或少部分人對醫(yī)院的影響也很局限，而對患者的影響卻是即時(shí)的。

　　2、隨著醫(yī)院規(guī)模的增加，監(jiān)管難度逐漸增大。當(dāng)醫(yī)院發(fā)生了服務(wù)質(zhì)量的投訴率、醫(yī)療事故率、滿意度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)等后，也許根據(jù)法規(guī)處理那些實(shí)力較小的醫(yī)院還顯得綽綽有余，一旦遇到規(guī)模較大的醫(yī)院，特別是區(qū)域性的大型醫(yī)院集團(tuán)，想利用同樣法規(guī)處理這些大型醫(yī)院醫(yī)院定是難上加難，暫停這種大型醫(yī)院定點(diǎn)資格更近乎于不可能，畢竟這種情況影響結(jié)果就是大量醫(yī)院職工和家屬受牽連、老百姓看病難、區(qū)域性醫(yī)療癱瘓等社會矛盾的集中爆發(fā)，不僅影響社會和諧穩(wěn)定，而且這也是黨和人民政府所不愿意看到的。

　　3、醫(yī)?；鹑堪?13模式撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，再想對醫(yī)保待遇進(jìn)行調(diào)節(jié)，無異于在老虎口里分肉，肯定將困難重重，也將會激起新的矛盾，也不利于醫(yī)保待遇隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而與時(shí)俱進(jìn)。

　　4、一旦醫(yī)?；鹑堪?13模式投給醫(yī)院結(jié)算，則醫(yī)保部門將大大減弱其醫(yī)療監(jiān)管和牽制功能，從一定意義上淪為替醫(yī)療機(jī)構(gòu)征收基金的“象征”，所以不可避免將引起醫(yī)保部門的抵制，結(jié)果將是恰恰最需要413模式的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也最排斥413模式。如此不僅對整個醫(yī)保事業(yè)沒有益處，而且還將阻礙先進(jìn)的413結(jié)算模式的施行，導(dǎo)致我國醫(yī)保壓力越來越重。

　　5、無法滿足人民群眾多層次的醫(yī)保待遇需要。人有老弱病殘之分，有收入差距之別，每個人對醫(yī)保待遇的需要也不盡相同。國家需要鼓勵推行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)：即繳費(fèi)能力強(qiáng)的也可以多繳費(fèi)，自然可享受更高的醫(yī)保水平；繳費(fèi)能力弱的則反之。也就是不同的參保繳費(fèi)水平，應(yīng)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。（當(dāng)然政府必須要幫助弱勢人群。）如若不然，由于我國人口多，各地區(qū)發(fā)展不平衡，想用有限的資金去面面俱到，達(dá)到所有人員都擁有同樣的待遇，這將使得政府背上沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，而且也會引發(fā)繳費(fèi)高人群的不滿，催生大鍋飯心理，抵銷人民的生產(chǎn)積極性，引發(fā)社會內(nèi)部矛盾。

　　所以如何恰到好處的將413結(jié)算機(jī)制這塊“核心芯片”植入一個合適的醫(yī)保體制，事關(guān)醫(yī)保事業(yè)的全局。

　　懷著對廣大人民群眾深厚的情意和對醫(yī)保工作舉輕若重的強(qiáng)烈責(zé)任感和使命感，結(jié)合宜昌市醫(yī)保工作的實(shí)際運(yùn)行情況，學(xué)生斗膽提出以下建議：在我國建立梯級醫(yī)保體制，并將413結(jié)算模式的融入其中。具體構(gòu)想如下：

　　將我國梯級醫(yī)保體系劃分三級，第一級是基礎(chǔ)醫(yī)保基金，第二級是補(bǔ)充醫(yī)?；?，第三級是大額醫(yī)?；?。基礎(chǔ)醫(yī)?；鹗蔷用?、農(nóng)村合作醫(yī)療、職工（靈活就業(yè)）、生育保險(xiǎn)等融合的產(chǎn)物，保障水平相當(dāng)于現(xiàn)今的居民醫(yī)?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療水平的這種低層次的醫(yī)保。補(bǔ)充醫(yī)保包括從上述醫(yī)?；鸱指畛龌A(chǔ)醫(yī)保后剩余的基金，大額醫(yī)保是保障限額以上的基金（暫不詳論）?；A(chǔ)醫(yī)保基金實(shí)行按人頭付費(fèi)的413結(jié)算機(jī)制，補(bǔ)充醫(yī)?；鹩舍t(yī)保部門掌握，對基礎(chǔ)醫(yī)保基金未報(bào)銷的卻符合報(bào)銷目錄的費(fèi)用進(jìn)行再次報(bào)銷?；A(chǔ)醫(yī)?；鸢?13模式大部投入給醫(yī)院，其住院報(bào)銷也按比率報(bào)銷，此外補(bǔ)充醫(yī)保將對基礎(chǔ)醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。梯級醫(yī)保體系的基礎(chǔ)醫(yī)?；鹪谑┬?13結(jié)算模式后，優(yōu)越的413結(jié)算模式將逐漸促進(jìn)醫(yī)院走向集團(tuán)化，規(guī)模化，且醫(yī)院集團(tuán)可擁有若干的三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（詳細(xì)參見《構(gòu)想》）

　　學(xué)生用舉例子分析的方式解釋一下運(yùn)行模式：

　　條件1、住院醫(yī)療費(fèi)用包括：統(tǒng)籌支付費(fèi)用、自負(fù)費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用。

　　條件2、實(shí)行413模式的基礎(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷政策為醫(yī)療條件一般的一級醫(yī)院住院甲類費(fèi)用按70%報(bào)銷，乙類60%（比率為虛構(gòu)，非實(shí)際，以下皆同）；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類是60%，乙類50%；條件最好的三級甲類按50%，乙類按40%。

　　條件3、補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷政策為對在基礎(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷后的自負(fù)費(fèi)用部分按40%（此比率可適當(dāng)調(diào)整，確保和過去職工醫(yī)保報(bào)銷比率相近）進(jìn)行報(bào)銷，全額自費(fèi)費(fèi)用不報(bào)銷，超出上限部分進(jìn)入大額。務(wù)求基礎(chǔ)醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的報(bào)銷比率相對過去的職工醫(yī)保等參保待遇沒有明顯降低，而且醫(yī)保部門隨時(shí)可以根據(jù)掌握的補(bǔ)充醫(yī)保基金的運(yùn)行情況，對40%這個值進(jìn)行調(diào)整。

　　根據(jù)以上條件，假設(shè)有甲乙兩個病人到醫(yī)院住院：

　　情況1：甲患者為只繳納了低水平的基礎(chǔ)醫(yī)保參保者。假設(shè)甲到簽約基礎(chǔ)醫(yī)保的A醫(yī)院集團(tuán)住院，A醫(yī)院集團(tuán)包括若干的三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲患者可選擇住院待遇包括：條件一般的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲類費(fèi)用按70%報(bào)銷，乙類60%（比率為虛構(gòu)，非實(shí)際，以下同）；條件較好的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類是60%，乙類50%；條件最好的三級甲類按50%，乙類按40%。因?yàn)榛A(chǔ)醫(yī)保全部實(shí)行了413模式，那么甲直接就在A醫(yī)院集團(tuán)結(jié)清自負(fù)部分就行了，其他報(bào)銷費(fèi)用醫(yī)院自己買單，但A醫(yī)院住院資料同樣也要送到醫(yī)保部門審核，用的非目錄內(nèi)或非報(bào)銷的費(fèi)用由醫(yī)保部門扣除。由于基礎(chǔ)醫(yī)保實(shí)行自己點(diǎn)菜自己買單，那么A醫(yī)院的醫(yī)療審核人員也會自覺嚴(yán)格審核，而醫(yī)保部門將變被動為主動，主動去找醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“岔”，篩除A醫(yī)院的“紕漏”，將違規(guī)基金扣還給補(bǔ)充醫(yī)保基金。

　　雖然413醫(yī)保政策有其自動調(diào)節(jié)的功能，但由于執(zhí)行政策的人員都有主觀能動性，人為故意或者疏忽均能導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)再次審核是必需的，也能起到查缺補(bǔ)漏的監(jiān)督和牽制功效。

　　情況2：乙患者為繳納了包含基礎(chǔ)醫(yī)保、補(bǔ)充和大額醫(yī)保的高級醫(yī)保參保者。假設(shè)乙患者到簽約的B醫(yī)院集團(tuán)住院，且選擇為B醫(yī)院的三級醫(yī)院。由于乙患者繳納了基礎(chǔ)、補(bǔ)充和大額醫(yī)保的高級醫(yī)保，那么他出院后，基礎(chǔ)醫(yī)保那部分費(fèi)用由醫(yī)院自己買單，剩余的自負(fù)費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷，補(bǔ)充報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)院結(jié)算，患者結(jié)清自己承擔(dān)的那部分自費(fèi)費(fèi)用后，醫(yī)院將住院資料送到醫(yī)保部門結(jié)算，而醫(yī)保部門也同樣將對乙患者的住院資料進(jìn)行審核，在醫(yī)院身上“找茬”，防止不合理費(fèi)用導(dǎo)致的基金流失。報(bào)銷費(fèi)用構(gòu)成為：

　　1、由于該患者繳納的醫(yī)保包括實(shí)行413模式的基礎(chǔ)醫(yī)保和實(shí)行補(bǔ)充報(bào)銷的補(bǔ)充醫(yī)保，還有大額醫(yī)保（此先略），那么基礎(chǔ)醫(yī)保費(fèi)用費(fèi)用醫(yī)院自己“買單”，也就是說三級甲類50%和乙類40%報(bào)銷由醫(yī)院自己買單。

　　2、剩余的符合目錄內(nèi)的費(fèi)用按照補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷政策報(bào)銷：三級剩余的甲類50%和三級乙類60%按照40%進(jìn)行再次報(bào)銷，計(jì)算下來補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷的額度占甲總額的20%和乙類總額的24%。

　　假如醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有補(bǔ)充醫(yī)保，從增加利潤出發(fā)多開貴藥，多開不合理檢查，雖然會導(dǎo)致補(bǔ)充報(bào)銷的不合理支出相應(yīng)增加，但由于從宏觀來看報(bào)銷比率是基礎(chǔ)醫(yī)保報(bào)銷比率一直占總額的高值（三級甲類50%和乙類40%），補(bǔ)充醫(yī)保占總額低值（三級甲類20%和三級乙類24%），則醫(yī)生這種拙劣的行為會導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)院殺敵五百自傷一千的情況出現(xiàn)，這樣反而醫(yī)院自身需要買單的費(fèi)用將更多，到頭來得不償失，沒有幾個醫(yī)院會愿意做這種虧本的傻事，而且當(dāng)醫(yī)院的效益與醫(yī)生個人效益的掛鉤后，醫(yī)院和醫(yī)生都會自覺制止這種情況的出現(xiàn)。

　　由于基礎(chǔ)醫(yī)?；鸢?13模式全部撥付給醫(yī)院，這樣換個方式理解，就相當(dāng)于醫(yī)院擁有基礎(chǔ)醫(yī)?；疬@個“底薪”，醫(yī)院為了多撈“獎金”，他們就更樂于去收治病人，樂于認(rèn)真對待每個患者，這樣他們才能更順利的拿到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手中控制的補(bǔ)充醫(yī)?；鸷痛箢~醫(yī)?；疬@兩個“獎金”，而不會拒絕病人或者少收病人。而且補(bǔ)充醫(yī)保基金金額大額醫(yī)?；鹩舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握后，不僅醫(yī)保機(jī)構(gòu)不僅不會成為“象征”而且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在自然災(zāi)害、通貨膨脹等特殊時(shí)期時(shí)利用補(bǔ)充醫(yī)?；疬@個指揮棒對醫(yī)療待遇進(jìn)行宏觀調(diào)節(jié)，不斷為人民群眾服務(wù)。

　　如此以后，413結(jié)算機(jī)制不斷發(fā)揮它有效降低住院費(fèi)用的功能，促使補(bǔ)充醫(yī)?；鸾Y(jié)余將會彼消此長，不斷增多，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將有更多實(shí)力根據(jù)基金運(yùn)行情況去對醫(yī)保待遇進(jìn)行調(diào)節(jié)，使得人民群眾承受的醫(yī)療費(fèi)壓力也會大大減輕。

　　學(xué)生認(rèn)為醫(yī)保門診的人頭付費(fèi)也決不可操之過急、盲目追求一步到位，全盤化的實(shí)行人頭付費(fèi)，定會造成歷史矛盾的集中爆發(fā)。畢竟職工醫(yī)保運(yùn)行多年，如果一步到位職工也全部按照人頭付費(fèi)必然會引起很多人員不滿，特別是每月靠醫(yī)?？?/a>里劃賬的退休人員不滿。如果我們在正常施行醫(yī)保卡月?lián)艿耐瑫r(shí)，適當(dāng)提高醫(yī)保征繳，建立起按人頭付費(fèi)的門診簽約統(tǒng)籌，讓兩種不同門診結(jié)算共同存在，不僅可以讓已經(jīng)有門診醫(yī)保刷卡的參?；颊呦硎艿?+1大于2的優(yōu)惠，而且過去沒有門診報(bào)銷的人員也能享受到門診報(bào)銷。門診簽約模式施行后，參保人未簽約的基金等盈余也可以不斷去填補(bǔ)門診醫(yī)保刷卡月?lián)艿膲毫Α?/p>

　　總體來看，不論是實(shí)行了413模式的基礎(chǔ)醫(yī)保，還是由醫(yī)保部門掌握了補(bǔ)充醫(yī)?；鸷痛箢~基金的高級醫(yī)保均能發(fā)揮其抑制醫(yī)療費(fèi)增長的優(yōu)勢，所以學(xué)生認(rèn)為只在基礎(chǔ)醫(yī)保施行413結(jié)算模式，而補(bǔ)充醫(yī)?；鸷痛箢~醫(yī)?；鹩舍t(yī)保部門掌握的梯級醫(yī)保體系是完全可行的。