醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系建設(shè)的探討

醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體現(xiàn)是基于現(xiàn)有醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過對相關(guān)業(yè)務(wù)及財務(wù)數(shù)據(jù)的處理，實現(xiàn)風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警功能的輔助決策系統(tǒng)。實現(xiàn)計算機智能處理與人工干預(yù)相結(jié)合，動態(tài)監(jiān)測，通過監(jiān)控分布在基本醫(yī)療保險各個經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制點實現(xiàn)基金風(fēng)險預(yù)警和監(jiān)控。

一、建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系的意義

醫(yī)療保險制度改革是一項民生工程，涉及政府責(zé)任，同時關(guān)系參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)切身利益。建立基金預(yù)警監(jiān)控體系就是要對醫(yī)療保險基金的收入、分配和使用過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行實時評價，提出預(yù)警分析進(jìn)行糾正，避免和預(yù)防醫(yī)療保險基金在運作過程中，因基金運作存在的內(nèi)外因素而導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金運行失控或出險，以達(dá)到未雨綢繆、防患于未然的效果，為科學(xué)決策，為提出對策、完善政策提供依據(jù)，確保醫(yī)療保險基金處于健康、平穩(wěn)、安全、良性的運行狀態(tài)。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系的管理模式

現(xiàn)有醫(yī)療保險信息系統(tǒng)能夠?qū)崟r獲得業(yè)務(wù)及財務(wù)數(shù)據(jù)，這為建立基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，但數(shù)據(jù)量大、涉及環(huán)節(jié)多，故體系的建立應(yīng)基于多部門的協(xié)調(diào)運作，這就需要將預(yù)警監(jiān)控體系的相關(guān)管理職能分解，形成由統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，各業(yè)務(wù)科室按職能分別管理的多層次預(yù)警監(jiān)控管理體系。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系的決策支持功能

利用計算機對醫(yī)療保險信息進(jìn)行綜合處理、為管理者提供及時、準(zhǔn)確、適用的決策建議，該系統(tǒng)利用計算機在大量數(shù)據(jù)處理過程中自動組織協(xié)調(diào)“數(shù)據(jù)”和“對策”，分析并提供決策支持建議。預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)具有以下特性：

1、預(yù)警監(jiān)控體系具有智能性

利用計算機預(yù)設(shè)程序，實現(xiàn)數(shù)據(jù)庫信息與相關(guān)決策的信息集成與共享，分析經(jīng)辦數(shù)據(jù)及匹配相關(guān)對策，對日常工作發(fā)現(xiàn)的、可能重復(fù)出現(xiàn)的、帶有一定共性的事件構(gòu)成實現(xiàn)計算機智能處理。

2、預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)提供決策支持

預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)既可以提供綜觀全局的決策支持，也可對參保單位、參保人員以及定點醫(yī)療機構(gòu)所采取的相對“個性”行為進(jìn)行分析，提供決策支持。

3、預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)量化功能

利用計算機對于指定的數(shù)字處理具有極高的敏感性和準(zhǔn)確性，從龐大的數(shù)據(jù)庫中準(zhǔn)確篩選出符合要求的事件，這就要求數(shù)據(jù)庫中的信息具有細(xì)化、量化指標(biāo)。即：充實數(shù)據(jù)庫必須將日常工作中遇到的相應(yīng)事件轉(zhuǎn)換為對相應(yīng)指標(biāo)的細(xì)化、量化的描述。

四、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系的設(shè)定原則

預(yù)警監(jiān)控指標(biāo)的設(shè)定是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系的基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)定的好壞直接影響著決策支持的敏感性和正確性。設(shè)立的指標(biāo)應(yīng)能及時把握矛盾的主要方面、鎖定工作要點，合理地評價工作績效，為下步建立風(fēng)險管理體系奠定基礎(chǔ)。建立科學(xué)的、敏感的、可行的指標(biāo)體系是監(jiān)控預(yù)警工作的基礎(chǔ)，設(shè)定指標(biāo)應(yīng)遵循以下四個原則。

1、全面原則

醫(yī)療保險涉及面廣，是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，僅憑一兩項指標(biāo)，不足以統(tǒng)攬全局。要全面反映醫(yī)療保險績效情況，需要把握住有規(guī)律性、能反應(yīng)共性問題的指標(biāo)。做到指標(biāo)具體、全面。

2、可操作原則

設(shè)定的指標(biāo)應(yīng)從實際工作出發(fā)，選擇易獲取、易量化、具體明確的指標(biāo)，對于一些定性指標(biāo)，因受主管意愿作用，如不能量化，盡量不用。具體操作中所有風(fēng)險指標(biāo)盡可能實現(xiàn)細(xì)化、量化。

3、客觀原則

醫(yī)療保險是一項很具體實際的工作，指標(biāo)體系應(yīng)能反映醫(yī)療保險工作的實際情況，對于一些特異性的指標(biāo)應(yīng)予以注明。

4、動態(tài)性原則

風(fēng)險指標(biāo)體系在一定時間內(nèi)是相對穩(wěn)定的，但作為一個經(jīng)常性、長期性的工作，必須是動態(tài)的，應(yīng)隨著客觀實際的變化做適當(dāng)調(diào)整。

五、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系的運用

具體運用中，采用指標(biāo)分級管理、設(shè)定警戒區(qū)域、設(shè)置權(quán)重系數(shù)以及動態(tài)調(diào)整等方法相結(jié)，科學(xué)、可靠操作。

1、指標(biāo)分級管理

在風(fēng)險指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，依照各指標(biāo)的實際特點，將指標(biāo)分為等級管理。

將影響整個醫(yī)療保險運作的、能從各角度直接反映醫(yī)療保險風(fēng)險的指標(biāo)，如統(tǒng)籌基金結(jié)余比重、使用頻率較高藥品等，這類指標(biāo)要盡可能量化，對其反映出的問題由中心統(tǒng)一控制、管理。

將只反映某一層面問題而不能反映風(fēng)險的指標(biāo)，如當(dāng)月新增參保人數(shù)等，對這類指標(biāo)反映出的問題由各科室自行控制、管理。

2、設(shè)定警戒指標(biāo)

依據(jù)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，量化指標(biāo)，設(shè)定警戒，分出風(fēng)險等級及相應(yīng)處理措施，如：安全區(qū)域不做處理；可能存在風(fēng)險區(qū)域，應(yīng)事先予以防范；風(fēng)險程度高區(qū)域，應(yīng)積極采取有效措施防范風(fēng)險；

3、設(shè)置指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

根據(jù)各指標(biāo)對基金的影響程度，為其設(shè)定權(quán)重系統(tǒng)，最后綜合得出該時期基金的風(fēng)險程度。

4、動態(tài)調(diào)整風(fēng)險指標(biāo)

影響基本醫(yī)療保險基金運作的各因素不斷發(fā)展和變化，這就要求預(yù)警體系及時把握相關(guān)情況的變化，適時調(diào)整指標(biāo)或其相應(yīng)的設(shè)置。

六、統(tǒng)一調(diào)度，協(xié)同管理，有效發(fā)揮城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系的作用

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系分級管理，各管理層次相對獨立、各司其職的執(zhí)行預(yù)警監(jiān)控職能，從全局上把握問題本質(zhì)，為發(fā)揮各部門之間的協(xié)同效應(yīng)，解決部門之間信息溝通不暢的問題，成立相對獨立于各科室的基金預(yù)警監(jiān)控統(tǒng)一調(diào)度小組是一個切實可行的辦法。

建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控體系是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，它的建立與運用，需要在實踐中不斷探索、不斷完善。