［導讀］：目前，大病醫(yī)保正在全國范圍內試點推行，而湛江在推行大病醫(yī)保先行一步，走出了一條“湛江模式”的路子，這就是病前病中病后三位一體模式。

87歲高齡的廣東省湛江市霞山區(qū)居民袁新民（化名），自今年2月份開始先后患上腦梗塞和腦出血，前后三次入院治療，累計花費符合醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用17.4萬元。

“沒想到，最終通過湛江市社保局報銷了12.9萬元，報銷比例高達74.14%。”袁老的兒子告訴記者，若病情發(fā)生在2011年，只能報銷10萬元，報銷比例為57.47%。

原來，在今年8月24日《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》出臺之前，以“不增加參保人員繳費、提高醫(yī)療保障水平”為典型做法的“湛江模式”再度先行一步：8月1日推出大病保險制度，大病患者在醫(yī)保政策范圍內的住院費用，起付線以上、封頂線以下的個人自付比例部分可以再報50%，超過封頂線以上的部分可以再報70%，由此，大病患者醫(yī)療費用的實際“封頂線”從原來的16萬元提高至30萬元，保障程度大幅度提高。

“實踐證明，商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保的有機結合，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，更有利于經(jīng)濟的發(fā)展和社會的穩(wěn)定，著實讓老百姓‘有病敢就醫(yī)’。”中國人保集團旗下中國人保健康總裁李玉泉告訴記者，由商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設而廣為人知的“湛江模式”，已經(jīng)成功探索出一條“政府主導、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、特色服務”的政府委托業(yè)務運營新模式，時至今日，“湛江模式”已經(jīng)推向全國，在諸多省市成功復制，而此次在大病保險制度上的率先而為，令大病患者的就醫(yī)負擔進一步減輕，“湛江模式”也成為擬定大病保險指導意見的“范本”之一。

再報70%：大病保險“先行一步”

短短兩個月內，像袁新民老人一樣受益于大病保險制度的湛江市民，已經(jīng)達到346人，成為大病保險指導意見出臺之際率先受益的參保人群。

正值花季的湛江市14歲少年莫軍（化名），今年初確診患有顱咽管瘤，于2月22日住院治療，5月初再度感染肺炎，前后住院時間長達半年之久。

“從手術到治療，符合醫(yī)保規(guī)定的費用是49.4萬元，通過湛江市社保局報銷了25萬元，這一支付額度較大病保險啟動之前增加了9萬元?！睋?jù)莫軍的父親介紹，這次醫(yī)保支付額度提高了56.25%。

今年8月1日起，湛江市社保局聯(lián)合中國人保健康廣東分公司湛江中心支公司為全市參保人員增加了大病保險，即住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助保險累計支付5萬元以上、年度最高支付限額（一檔為16萬元，二檔為18萬元）以下對應的個人自付比例部分，可通過大病保險報銷50%，而超過年度最高支付限額的，醫(yī)保政策范圍內的住院費用可再報70%，由此，住院統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療補助保險、大病保險三項合計最高支付額度一檔調高為25萬元，二檔調高為30萬元。

“與2011年住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助保險累計最高支付額度10萬元相比，莫軍此次最高支付額度增加了15萬元，增長幅度高達150%，保障程度大幅度提高?！敝袊吮＝】祻V東分公司副總經(jīng)理兼湛江中心支公司總經(jīng)理葉立堅對記者稱。

事實上，在“湛江模式”原有政策的基礎上，自今年1月1日起，符合醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用支付有了新的惠民政策：報銷額度3萬元以下的部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，3萬元至16萬元（一檔）/18萬元（二檔）的部分則由大額補助保險支付。

“在此基礎上進一步推出大病保險制度，是基于最大限度降低大病患者個人付費壓力的考慮，這與正在推進的深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標一致，讓大病患者個人付費越來越少，切實解決看病貴難題?！比~立堅稱。

非現(xiàn)場監(jiān)控：“社保通”實現(xiàn)全覆蓋

再次調高大病醫(yī)療費用的醫(yī)保支付水平，無疑對承辦機構的醫(yī)療風險管控能力提出了更高要求。在湛江市廣東省農墾中心醫(yī)院主樓一層的一間辦公室內，記者注意到，中國人保健康駐院代表正通過“社保通”信息管理系統(tǒng)瀏覽參保人員在該院的實時就診信息，包括住院時間、診斷結果、用藥目錄和消費清單等，并就其中一份消費清單交換意見。

“針對社保補充業(yè)務的服務特點，‘社保通’系統(tǒng)對接了湛江市社保局定點醫(yī)院的費用結算系統(tǒng)，有效匯總定點醫(yī)院的出入院人數(shù)、床位使用、醫(yī)療費用發(fā)生、變化情況，實現(xiàn)非現(xiàn)場的網(wǎng)絡監(jiān)控，推動定點醫(yī)院實施動態(tài)化的管理。”葉立堅介紹稱，作為在醫(yī)療保障領域與政府合作最深入的保險公司，中國人保健康自2009年起開發(fā)了具有自主知識產權、與政府醫(yī)保部門和定點醫(yī)院互聯(lián)互通的“社保通”、“醫(yī)保通”信息系統(tǒng)，不僅簡化了費用結算流程，方便客戶費用結算，還通過實時監(jiān)控診療信息的方式有效控制了醫(yī)療風險，目前該系統(tǒng)逐步在湛江市的182家定點醫(yī)院實現(xiàn)“全覆蓋”，走在全國同類城市的前列。

據(jù)介紹，“社保通”系統(tǒng)擁有社保政策查詢、住院風險管理、出院風險審核、醫(yī)療費用結算、綜合查詢、報表統(tǒng)計分析等六大功能。在最后的出院環(huán)節(jié)，由人保健康聘任的審核醫(yī)生可通過該系統(tǒng)查詢病人醫(yī)療消費清單，審核其消費是否合規(guī)合理，對有問題的消費行為進行扣罰登記。

三位一體：“湛江模式”走向全國

“信息平臺建設固然是關鍵一環(huán)，以病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查為特色的‘三位一體’醫(yī)療風險控制機制，是防范過度醫(yī)療行為、控制醫(yī)療風險及不合理醫(yī)療費用過快上漲的重要制度創(chuàng)新?！崩钣袢嬖V記者，在實踐中摸索發(fā)現(xiàn)，疾病發(fā)生前加強對客戶健康狀況的監(jiān)測、分析和評估，制定個性化的健康改善計劃，有助于降低疾病發(fā)生率；就醫(yī)過程中借助政府力量搭建完善的聯(lián)合辦公平臺，強化對過度醫(yī)療行為進行監(jiān)控和干預，有助于防范醫(yī)療風險；賠付核查階段細致審核醫(yī)療費用支出，剔除不合理成分，調查核實疑難案件，有助于控制道德風險和超額賠付。

正是憑借專業(yè)化優(yōu)勢，自2007年以來，中國人保健康配合廣東省湛江市政府推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化改革，配合當?shù)鼗踞t(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務，為湛江市近700萬參保群眾提供專業(yè)化的健康保障服務，覆蓋全市98.7%以上人口，實現(xiàn)了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢、居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫(yī)?；鸸芾砀踩钡亩喾焦糙A局面，被譽為保險業(yè)服務新醫(yī)改的“湛江模式”。

如今，“湛江模式”正在走向全國。結合各地的社會保障現(xiàn)狀與特點，中國人保健康進一步擴大推廣范圍，豐富合作內涵，已在廣東湛江、云南楚雄等10個地市實現(xiàn)了補充類醫(yī)療保險業(yè)務的全覆蓋，在北京、天津，沈陽、昆明、福州、西安、太原、烏魯木齊、呼和浩特等直轄市和省會城市實現(xiàn)了政府委托業(yè)務的新突破，在促進政府職能轉變、推動社會管理創(chuàng)新、拓展管理民主等方面發(fā)揮了特殊作用。

今年上半年，中國人保健康共計承保政府委托業(yè)務項目357個，覆蓋人群5730萬人，覆蓋24個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市、計劃單列市）的126個地市，是保險行業(yè)在政府委托業(yè)務領域與政府合作最深入、覆蓋人群最廣、業(yè)務種類最豐富的保險公司。自2009年以來，政府委托業(yè)務規(guī)模保費年復合增長率達到43.9%，其中2011年承保政府委托業(yè)務項目覆蓋24個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市、計劃單列市）118個地市，服務人群5600萬人，同比增長60.46%，極大提升了保險業(yè)在和諧民生建設中的地位和影響。（文章來源：金融時報）