云浮市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一制度、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一服務管理平臺。

1.參保對象。本市戶籍城鄉(xiāng)居民（參加職工醫(yī)保的除外）、在本市就讀的大學生、中等職業(yè)技術學校和技工學校學生等。參保人必須以戶為單位全戶參保（含參加職工醫(yī)保和外地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），否則，不能享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。本市城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女，可隨戶參保。在集中參保繳費期間出生的新生兒，必須繳費參保。夫妻雙方參加了職工醫(yī)保的，其在集中參保繳費期結束后生育的新生兒，可在出生后3個月內(nèi)繳費參保。

在本市異地務工人員參加本市職工社會保險的，其在本市常住的非勞動力直系親屬可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并享受與本市城鄉(xiāng)居民同等的財政補助政策待遇。其它非本市戶籍的常住人口可憑居住證明和身份證參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其醫(yī)療保險費包括個人繳費和財政補助部分，由個人全額負擔。

同一繳費年度內(nèi)同時參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不能同時享受兩種待遇，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用只能在兩者中任選一個險種報銷。

2.繳費時間及地點。2013年11月1日至12月20日為2014年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期。城鄉(xiāng)居民應到戶籍所在地村（居）委會或指定受理點辦理參保繳費手續(xù)，農(nóng)村居民參?？捎涉?zhèn)、村干部上門收費。參加了職工醫(yī)?；蛟趹艏诘匾酝鈪⒓恿顺青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可以不隨戶參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但必須提供參保的繳費票據(jù)或相關證明。

3.繳費標準。2014年度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費標準為每人每年60元。

4.住院醫(yī)療費報銷規(guī)定。參保人住院治療，使用符合《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》、基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇：

⑴起付線：本市內(nèi)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構100元,縣級和市級醫(yī)療機構300元；市外醫(yī)療機構600元。

⑵報銷比例：本市內(nèi)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構80%、縣級定點醫(yī)療機構75%、市級定點醫(yī)療機構70%；本市確定并公布的市外定點醫(yī)療機構65%，市外其它定點醫(yī)療機構60%；所有非定點醫(yī)療機構50%。

⑶大病保險賠付。參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，視為自動參加城鄉(xiāng)居民大病保險而不需另外繳交任何費用。符合政策規(guī)定的個人負擔醫(yī)療費用年內(nèi)累計超過1.2萬元以上部分，由大病保險按60%賠付。

5.保險年度內(nèi)最高支付限額：每人每年30萬元，其中基本醫(yī)保16萬元，大病保險14萬元。

6.納入住院報銷的病種和項目：慢性腎功能不全（尿毒癥期）、結石病的碎石、惡性腫瘤、白內(nèi)障（手術）4種特殊病種符合政策規(guī)定的門診治療費用，急診、搶救、留院觀察并收治入院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，納入住院報銷范圍，享受住院醫(yī)療待遇。

7. 門診特定病種報銷規(guī)定。下列門診特定病種的參保人，在我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構、國內(nèi)（不含境外）非營利性醫(yī)療機構看門診的醫(yī)療費用，按符合政策規(guī)定醫(yī)療總費用的65%報銷；在其它醫(yī)療機構看門診的費用，按符合政策規(guī)定醫(yī)療總費用的55%報銷；報銷費用一并計算在年度累計最高報銷限額內(nèi)：⑴高血壓?。á蚱冢乒谛牟、锹孕墓δ懿蝗雀斡不ㄊТ鷥斊冢陕圆《拘愿窝祝ㄒ倚汀⒈?，活動期）⑹中度及中度以上慢性阻塞性肺疾?、似鞴僖浦残g后（抗排異反應治療）⑻類風濕關節(jié)炎⑼糖尿病⑽珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）⑾再生障礙性貧血⑿血友?、言煅杉毎浦埠螅ㄒ浦参锟顾拗鞑〖案腥镜闹委煟遗两鹕、幽X血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）⒃系統(tǒng)性紅斑狼瘡⒄肺結核⒅癲癇⒆精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙（含躁狂癥、抑郁癥）、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾?、貧埣踩说倪\動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知感覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定康復項目。

在首次辦理上述醫(yī)療費用報銷手續(xù)時，應提供縣級或以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明，該診斷證明須有中級或以上職稱臨床醫(yī)師簽名、醫(yī)務科審核并加蓋公章。每次辦理報銷手續(xù)均需提供醫(yī)院收費收據(jù)（或發(fā)票）原件、費用日清單。必須在次年3月31日前辦理上述醫(yī)療費用報銷手續(xù)，過期不予辦理。

8.特殊困難人群參保對象醫(yī)療待遇：城鎮(zhèn)“三無”人員，喪失勞動能力的殘疾人，城鄉(xiāng)低保戶、農(nóng)村五保戶、重性精神疾病患者的住院醫(yī)療費實行零起付線，住院醫(yī)療費、門診特定項目和病種醫(yī)療費報銷比例提高10%。

9.住院分娩報銷規(guī)定：參保產(chǎn)婦住院分娩的，順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)均按每例500元內(nèi)據(jù)實報銷。

10.0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治報銷規(guī)定：不設起付線，按醫(yī)療費用總額由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒箐N70%、民政醫(yī)療救助20%。治療申請由患者監(jiān)護人向縣級社會保險經(jīng)辦機構提出，縣級民政部門加具意見。

11. 接種狂犬病疫苗報銷規(guī)定：城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村五保戶和60 周歲以上參保人接種狂犬病疫苗按門診發(fā)票金額全額報銷；其他參保人接種狂犬病疫苗按門診發(fā)票金額的65%報銷。

12. 新生兒篩查報銷規(guī)定：新生兒篩查必檢項目[甲低（CH）、苯丙酮尿癥（PKU）、G6PD缺乏癥、聽力篩查（耳聲發(fā)射OAR）]所發(fā)生的費用按每人100元內(nèi)據(jù)實報銷。

13. 婚前醫(yī)學檢查報銷規(guī)定：婚前醫(yī)學檢查（在門診進行）必檢項目[體格檢查、地貧篩查、轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、HIV檢查、梅毒篩查、抽血費（含材料費）]所發(fā)生的費用，每對新婚夫婦按230元內(nèi)據(jù)實報銷，并實行即時結算。

14.普通門診報銷規(guī)定：憑參保證明在戶籍所在地的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或村衛(wèi)生站看門診產(chǎn)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用納入報銷范圍，不設起付線，不設報銷比例，報銷限額可全戶合并使用。年度報銷限額和每次報銷限額均為：戶參保人數(shù)×20元。

15.一般診療費報銷規(guī)定：全戶門診年度報銷限額用完后，參保人在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站看門診，可以報銷一般診療費，實行即時結算。報銷比例為一般診療費收費標準的70%。

16.意外傷害報銷規(guī)定：（1）參保人因意外傷害而住院發(fā)生的醫(yī)療費，不應由第三人支付的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。（2）醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，經(jīng)社保經(jīng)辦機構核實后，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅煽h級以上社會保險經(jīng)辦機構依法向第三人追償。

17.醫(yī)療費報銷時限：參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用實行即時結算，因意外受傷和系統(tǒng)登記資料不全的不能辦理即時結算，與市外就醫(yī)的醫(yī)療費用一樣，出院后三個月內(nèi)憑《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證》、參保交費發(fā)票、身份證（戶口簿）、疾病診斷證明、住院費用明細匯總清單、住院收費收據(jù)（或發(fā)票）等資料到參保地鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷，逾期不予辦理。