深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何看門(mén)診?

一.參保人員就醫(yī)示意圖：

 

二.參保人員就醫(yī)須知

到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定

參保人員可憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡自行選擇本市范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。參保人患急病時(shí)，可就近在定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)。在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，由參保人員完全自付(公差、異地安置人員在統(tǒng)籌區(qū)以外的除外)。

門(mén)診就醫(yī)藥量的規(guī)定

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)每次處方藥量，急性疾病不得超過(guò)3日量，普通慢性病不得超過(guò)7日量，患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，不得超過(guò)30日量。門(mén)診、急診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

門(mén)診特定項(xiàng)目包括下列范圍

1.在二、三級(jí)醫(yī)院急診留院觀察進(jìn)行的治療;

2.在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療;

3.患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診化學(xué)治療、放射治療或者透析治療;

4.經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在指定的定點(diǎn)醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在其門(mén)診進(jìn)行的抗排異治;

5.其他經(jīng)市政府批準(zhǔn)增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

接受門(mén)診特定項(xiàng)目治療的規(guī)定

1.參保人員因急診需在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室留院觀察治療的，由醫(yī)院主診醫(yī)生確認(rèn)并辦理留觀手續(xù)。

2.參保人員因患惡性腫瘤或尿毒癥，需在門(mén)診進(jìn)行化學(xué)治療，放射治療或透析治療的，腎移植手術(shù)后在門(mén)診進(jìn)行抗排異治療的，由三級(jí)醫(yī)院主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出診治理由，填寫(xiě)《廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目診斷證明書(shū)》(一式二份)，經(jīng)副主任醫(yī)師以上的人員或科主任簽字，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章，由職工或所在單位報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，在指定的醫(yī)院治療。(具體見(jiàn)流程圖)

3.需要開(kāi)設(shè)家庭病床治療的，由參保人員本人提出申請(qǐng)，經(jīng)診治的醫(yī)院同意后，可在指定的一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行治療。以上人員的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付部分，在參保人員個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶不足時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

門(mén)診特定項(xiàng)目申請(qǐng)流程圖

 

住院治療的規(guī)定參保人員患病經(jīng)醫(yī)院診斷需要住院治療的，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡和按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。住院期間，如醫(yī)院使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得病者或家屬簽字同意;參保人員住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自醫(yī)院醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。住院的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付部分，在參保人員個(gè)人帳戶扣劃，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。出院帶藥的規(guī)定參保人員出院帶藥繼續(xù)治療的，藥量一般不超過(guò)7日?；踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院床位費(fèi)的規(guī)定

1.普通病房住院床位費(fèi)：以不高于C級(jí)四人以上房間床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。

2.無(wú)菌隔離以及危重病人搶救的住院床位費(fèi)，以不高于監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn);但符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在層流病房的住院床位費(fèi)，以不高于該床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。

3.門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)，以不高于C級(jí)六人以上房間床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)院治療的規(guī)定參保人員因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，須經(jīng)本人就醫(yī)的醫(yī)院主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫(xiě)《廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院登記表》(一式二份)，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。急、危重病例急需轉(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，3個(gè)工作日內(nèi)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院按規(guī)定到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。(具體見(jiàn)流程圖)

市內(nèi)轉(zhuǎn)院流程圖

 

門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)以上年度本市職工年平均工資為基數(shù)，全年度累計(jì)按在職職工10%，退休人員7%確定。

住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)以上年度本市職工年平均工資為基數(shù)，每次住院按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)

在職職工退休職工

一級(jí)醫(yī)院4%(759元)2.8%(531元)

二級(jí)醫(yī)院6%(1138元)4.2%(797元)

三級(jí)醫(yī)院10%(1897元)7%(1328元)

享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定

1.用人單位和職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)的，職工從繳費(fèi)次月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的待遇。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。每次住院的醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付。

(1)支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上,統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對(duì)應(yīng)的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

醫(yī)院等級(jí)在職職工退休職工

統(tǒng)籌基金支付個(gè)人支付統(tǒng)籌基金支付個(gè)人支付

一級(jí)醫(yī)院90%10%93%7%

二級(jí)醫(yī)院85%15%89.5%10.5%

三級(jí)醫(yī)院80%20%86%14%

(2)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。

統(tǒng)籌基金支付參保人員住院和門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額

統(tǒng)籌基金支付參保人員住院和門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，按年度累計(jì)為上年度本市職工年平均工資的4倍。重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助住院、門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)封頂線時(shí)啟用重大疾病醫(yī)療救助金。超過(guò)0~10萬(wàn)元，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%，個(gè)人支付10%;10萬(wàn)元以上~15萬(wàn)元，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付95%，個(gè)人支付5%。重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額為15萬(wàn)元。

到定點(diǎn)零售藥店配藥和購(gòu)藥的規(guī)定

參保人員到醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)后，可持有醫(yī)院主診醫(yī)生簽名和醫(yī)院蓋章的處方，到定點(diǎn)零售藥店配藥，也可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療范圍內(nèi)的非處方藥品，其費(fèi)用由個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

異地就醫(yī)的規(guī)定

1.常駐境內(nèi)異地工作和退休異地安置的參保人員，由用人單位向市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)，其個(gè)人帳戶金額發(fā)還本人，用于支付門(mén)診一般疾病費(fèi)用，參保人員患病時(shí)可到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī);住院(含急診留院觀察)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先予墊支，屬基本醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付的，憑住院病歷的復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)療費(fèi)用的支付收據(jù)，由參保單位匯總，向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

2.參保人員到外地(不包括港、澳、臺(tái)地區(qū))出差、學(xué)習(xí)、探親期間患病時(shí)，可到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付。住院(含急診留院觀察)醫(yī)療費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，憑住院病歷的復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單和醫(yī)療費(fèi)用的支付收據(jù)，由用人單位匯總，向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

3.退休出境定居的參保人員臨時(shí)回境內(nèi)就醫(yī)的，在本市的醫(yī)院就醫(yī)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相應(yīng)待遇。

異地定居退休人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程序

異地定居的退休人員，按照就近就醫(yī)的原則，須填寫(xiě)《異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批、備案后，方可在認(rèn)定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。