【中國社保網(wǎng) 醫(yī)療保險制度】[導(dǎo)讀]：朝陽區(qū)在醫(yī)保定點醫(yī)院試行醫(yī)保醫(yī)師管理制度，與42家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理協(xié)議，通過建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，為每一位醫(yī)保醫(yī)師建立一個編碼；同時明確醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，認真履行醫(yī)保誠信義務(wù)。

為從源頭加強醫(yī)?；鸸芾?、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，4月28日，朝陽區(qū)召開定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議簽署工作會，在醫(yī)保定點醫(yī)院試行醫(yī)保醫(yī)師管理制度，與42家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理協(xié)議，為每位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師頒發(fā)《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證書》。

“第一守門人”和一支筆

定點醫(yī)院中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師既是醫(yī)?；鸬氖褂谜撸彩轻t(yī)?；鸬?ldquo;第一守門人”，在一定程度上講，醫(yī)?；鸬闹С鐾耆Q于執(zhí)業(yè)醫(yī)師手中的一支筆。定點醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師管好手中的這支筆，關(guān)系到用好醫(yī)?；?，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，使參保人員切實享受到安全價格合理的基本醫(yī)療服務(wù)。

通過建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，為每一位醫(yī)保醫(yī)師建立一個編碼。實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理，建立獎懲激勵機制，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理，一方面將有利于進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

另一方面有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，減少醫(yī)保基金浪費，維護醫(yī)?；鸬墓怖妗?/p>

非實名制就醫(yī)的情況

同時出臺了《朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)制管理辦法》，明確醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購銷行為，認真履行醫(yī)保誠信義務(wù)。如若發(fā)現(xiàn)以下行為：不核實參保患者醫(yī)保身份，對于非實名制就醫(yī)的情況未予制止，或未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的。

同一日院內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查；偽造診療記錄；為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬模粚ξ戳腥脶t(yī)療保險支付范圍，屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)辦理虛假住院；將不符合入院標準的患者收治入院或故意延長住院時間；出院不按規(guī)定劑量配藥，以及其他造成醫(yī)保資金損失的行為。 [導(dǎo)讀]：朝陽區(qū)在醫(yī)保定點醫(yī)院試行醫(yī)保醫(yī)師管理制度，與42家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理協(xié)議，通過建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，為每一位醫(yī)保醫(yī)師建立一個編碼；同時明確醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，認真履行醫(yī)保誠信義務(wù)。

將依據(jù)管理辦法根據(jù)情節(jié)輕重，采取違規(guī)扣分、通報批評、暫停其發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算等處理措施。

同時，對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)實行積分制管理，違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計，每年4月1日清零。若累計扣分達8分，需參加由醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險政策培訓(xùn)；累計扣分達12分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信檔案。

黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個月，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。

年度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被取消的人數(shù)占總醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的10%（不夠2人的按2人計算），即取消年終考核評比獎勵資格。違規(guī)性質(zhì)嚴重，造成不良社會影響的報送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點資格。

統(tǒng)計每位醫(yī)師的次均費用和總費用

朝陽區(qū)醫(yī)保中心將每月分析定點醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計每位醫(yī)師的次均費用和總費用，及各醫(yī)師違規(guī)情況。對于有違規(guī)記錄、長期次均費用偏高、長期總費用偏高、患者數(shù)量較多等醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行重點監(jiān)控。

對試點醫(yī)院應(yīng)不定期的進行實地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實名就醫(yī)情況等。并在醫(yī)保中心設(shè)立專門投訴電話。鼓勵參保人員、參保單位和其他社會組織對違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)療保險待遇或造成基金損失的行為進行監(jiān)督舉報，經(jīng)調(diào)查核實的實施獎勵。

此項制度的出臺將使廣大參保人切實享受到安全有效、價格合理的基本醫(yī)療服務(wù)，從源頭上維護基本醫(yī)療保險運行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進醫(yī)保誠信體系建設(shè)。