【中國社保網(wǎng) 醫(yī)療保險制度】[導(dǎo)讀]：參保人員發(fā)生的門診急診、住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金比例支付，0周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%，0周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%。

上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險問答

1、為什么要實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》？

2001年以來，本市基本醫(yī)療保障體系不斷發(fā)展完善，各類基本醫(yī)療保障參保納保人群約1300萬人，但仍有部分城鎮(zhèn)居民尚未被基本醫(yī)保制度覆蓋，他們發(fā)生高額醫(yī)療費時往往使個人和家庭難以承受。

實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)保”），是本市貫徹十七大精神和《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》的重大舉措，有利于解除部分城鎮(zhèn)居民看病就醫(yī)后顧之憂，有利于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，促進社會和諧。

2、哪些人可以參加居民醫(yī)保？

沒有參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、小城鎮(zhèn)醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員可以參加居民醫(yī)保：

①本市城鎮(zhèn)戶籍18周歲以上人員。

②本市戶籍中小學(xué)生和嬰幼兒，具體包括：本市戶籍的18周歲以下人員，18至20周歲的各類中等學(xué)校就讀的在冊在籍學(xué)生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員等；本市引進人才的子女中持有《上海市居住證》的18周歲以下人員，以及18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生。

③其他人員，具體包括：由本市動員支援外地建設(shè)的支內(nèi)（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休（職）手續(xù)，已報入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實的人員；本市城鎮(zhèn)戶籍人員的配偶，暫未報入本市城鎮(zhèn)戶籍，且無醫(yī)療保障的人員；本市引進人才的配偶，持有《上海市居住證》，且無醫(yī)療保障的人員。 [導(dǎo)讀]：參保人員發(fā)生的門診急診、住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸨壤Ц叮?周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%，0周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%。

3、參保人員能享受哪些醫(yī)保待遇？

參保人員發(fā)生的門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц叮?/p>

①70周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%。

②60周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%。

③超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%；門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50%。5中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%；門診急診支付50%。此外，為鼓勵病人門診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц?0%。居民醫(yī)?；鹬Ц兑酝獾馁M用，由參保人員個人自負。

4、居民醫(yī)保按什么標(biāo)準籌資，個人繳費多少？

居民醫(yī)?；鸪齻€人繳費資金外，其余部分由政府承擔(dān)?；I資標(biāo)準與個人繳費標(biāo)準按年齡分段確定，暫定為：

①70周歲以上的，籌資標(biāo)準每人每年1500元，其中個人繳費240元。②60周歲以上、不滿70周歲的，籌資標(biāo)準每人每年1200元，其中個人繳費360元。③超過18周歲、不滿60周歲的，籌資標(biāo)準每人每年700元，其中個人繳費480元。5中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準每人每年260元，其中個人繳費60元。

5、城鎮(zhèn)低保等人員個人繳費困難怎么辦？

政府對所有參保人員按不同年齡段給予補貼，同時對城鎮(zhèn)低保人員等的個人繳費部分給予補助。

城鎮(zhèn)低保人員按照先參保后補助的辦法，實行個人繳費按月補助。城鎮(zhèn)低保人員參保后，憑繳費收據(jù)到領(lǐng)取低保金的街道（鎮(zhèn)）社會救助事務(wù)管理所辦理個人繳費補助手續(xù)，在享受本市最低生活保障期間，個人繳費補助金按照下列標(biāo)準每月隨低保金發(fā)放： [導(dǎo)讀]：參保人員發(fā)生的門診急診、住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸨壤Ц?，0周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%，0周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%。

①城鎮(zhèn)低保家庭中享受糧油幫困的人員，個人年繳費60元的，每人每月補助5元；個人年繳費240元的，每人每月補助20元；個人年繳費360元的，每人每月補助30元；個人年繳費480元的，每人每月補助40元。②城鎮(zhèn)低保家庭中的其他人員，個人每年承擔(dān)120元，其余個人繳費部分，每月補助30元。享受本市民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟人員，個人繳費部分由政府全額補助。

6、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人、城鎮(zhèn)重殘人員是否要參加居民醫(yī)保？

已享受職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人、城鎮(zhèn)重殘人員醫(yī)保待遇的人員，直接納入居民醫(yī)保范圍，個人不繳費，個人繳費部分仍由政府全額補助。居民醫(yī)保實施后，凡符合職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人以及城鎮(zhèn)重殘人員條件參保的，個人繳費部分也由政府全額補助。

7、到哪里辦理居民醫(yī)保參保手續(xù)？

（1）在校中小學(xué)生和在園（所）幼兒，由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理登記繳費手續(xù)。

（2）其他人員，到戶籍所在地或領(lǐng)取《上海市居住證》的街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)點辦理登記與繳費手續(xù)。

（3）已享受職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人、城鎮(zhèn)重殘人員基本醫(yī)療保障待遇的人員，不用辦理登記手續(xù)。

8、什么時候辦理登記繳費手續(xù)？什么時候享受醫(yī)保待遇？

符合參保條件的人員，需在每年的10月1日至12月20日辦理登記繳費手續(xù)，于次年的1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。

明年是居民醫(yī)保實施的第一年，今年登記繳費時間延長到2008年3月20日，參保人員登記繳費后，一律從1月1日起享受醫(yī)保待遇。

在年度中，符合本市居民醫(yī)保參保條件的人員，可以中途參保，但需按年度繳費，次月1日至當(dāng)年12月31日享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。 [導(dǎo)讀]：參保人員發(fā)生的門診急診、住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸨壤Ц?，0周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%，0周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%。

9、中小學(xué)生和嬰幼兒基本醫(yī)療保障并入居民醫(yī)保后，醫(yī)保待遇有何變化？

中小學(xué)生和嬰幼兒原只享受住院和門診大病待遇，不享受門急診醫(yī)療待遇。納入居民醫(yī)保后，可以享受門急診醫(yī)療待遇，中小學(xué)生和嬰幼兒的醫(yī)保待遇有了很大提高。

10、參保人員可否再享受單位的家屬勞保醫(yī)療及本市其他的基本醫(yī)保待遇？

參保人員享受居民醫(yī)保待遇后，不再重復(fù)享受單位的家屬勞保醫(yī)療待遇，以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)保待遇。

11、參保人員就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）就醫(yī)；因病情需要轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診。急診和住院醫(yī)療可在本市所有醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點醫(yī)院就近就醫(yī)。住院仍按現(xiàn)行的劃區(qū)定點、按需轉(zhuǎn)診辦法，由市紅十字會少兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室具體操作。

12、參保人員就醫(yī)如何付費？

參保人員應(yīng)持社會保障卡（包括學(xué)籍卡）或醫(yī)療保險卡和《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》就醫(yī)。參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)院記賬結(jié)算，其余部分由個人現(xiàn)金支付。

在居民醫(yī)保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫(yī)，只能現(xiàn)金支付醫(yī)療費后再報銷，請參保人員能夠理解。 [導(dǎo)讀]：參保人員發(fā)生的門診急診、住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸨壤Ц?，0周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%，0周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%。

13、哪些醫(yī)療費用居民醫(yī)保基金不支付？

下列醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鸩恢Ц叮孩僭趪饣蛘呔惩獍l(fā)生的醫(yī)療費用。②在本市非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用。③不符合醫(yī)保用藥、檢查、治療等支付范圍的醫(yī)療費用。5因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用。

14、參保人員需臨時居住外省市的，能否享受本市居民醫(yī)保待遇？

參保人員需居住外省市的，到本市就近的街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)點辦理相關(guān)手續(xù)后，可以在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，享受本市居民醫(yī)保待遇。

15、參保人員在哪些情況下，個人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用可以報銷？

可以報銷的醫(yī)療費用有：①參保人員未攜帶就醫(yī)憑證或者未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點醫(yī)院急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。②參保人員暫未領(lǐng)到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用。③參保人員在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用。5參保人員辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

16、參保人員如何報銷醫(yī)療費用？

參保人員個人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用，應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費用之日起的3個月內(nèi)，憑本人社會保障卡（包括學(xué)籍卡）或醫(yī)療保險卡和《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到就近的街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)點或者區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心報銷。

17、如何辦理社會保障卡（或醫(yī)療保險卡）？

（1）社會保障卡的辦理：符合申領(lǐng)條件的人員可以通過電話向申領(lǐng)網(wǎng)點預(yù)約或直接前往街道（鎮(zhèn)）社會保障卡申領(lǐng)服務(wù)網(wǎng)點申請辦理社會保障卡（包括學(xué)籍卡）。申領(lǐng)時需攜帶身份證、戶口簿、申領(lǐng)表（集體戶口市民需要攜帶戶籍所在地警署或派出所開具的戶籍證明）等相關(guān)資料。

（2）醫(yī)療保險卡的辦理：為方便參保人員的持卡就醫(yī)，參保人員在未辦理社會保障卡的情況下，可以申請辦理醫(yī)療保險卡。申請辦理時需攜帶本人的身份證或戶口簿等，到就近的街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)點或者區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心申請辦理醫(yī)療保險卡。 [導(dǎo)讀]：參保人員發(fā)生的門診急診、住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸨壤Ц?，0周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%，0周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%。

18、社會保障卡（或醫(yī)療保險卡）遺失后，如何掛失、補辦？

（1）、社會保障卡的掛失、補辦：①掛失：社會保障卡遺失時，持卡人應(yīng)立即撥打962222進行電話掛失，或者到就近補換卡網(wǎng)點進行書面掛失。②補辦：掛失人可攜帶本人身份證和戶口簿到補換卡網(wǎng)點申請補辦，也可以在辦理書面掛失手續(xù)的同時申請補辦。

（2）、醫(yī)療保險卡的掛失、補辦：①掛失：醫(yī)療保險卡遺失時，持卡人應(yīng)立即撥打962218進行電話掛失，或者到就近的街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)點或者區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心進行書面掛失。②補辦：掛失人需攜帶本人的身份證或戶口簿等，到就近的街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)點或者區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心申請補辦。

19、哪些人員屬于擴大社會保障卡申領(lǐng)的對象？

具有本市戶籍、尚未申領(lǐng)社會保障卡（包括學(xué)籍卡）的以下人員可以申領(lǐng)社會保障卡：①沒有學(xué)籍的0—6歲嬰幼兒（2001年9月1日后出生）。②小學(xué)一年級在籍學(xué)生。③技校、職校、中專在籍學(xué)生。5年齡在16—18周歲沒有高中學(xué)籍的居民。⑤18周歲以上的居民。

20、如何咨詢居民醫(yī)保的有關(guān)政策和信息？

如果需要咨詢居民醫(yī)保的有關(guān)政策和信息，可撥打醫(yī)保咨詢熱線962218，或者登陸“上海醫(yī)保”網(wǎng)站（網(wǎng)址www.shyb.gov.cn）查詢。 [導(dǎo)讀]：參保人員發(fā)生的門診急診、住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸨壤Ц叮?周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%，0周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%。

市醫(yī)保事務(wù)管理中心和區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心具體地址和聯(lián)系電話如下：