【中國社保網 社會醫(yī)療保險】第一章總則

第一條為科學、合理使用社會醫(yī)療保險基金,逐步提高社會醫(yī)療保險基金使用效益,規(guī)范醫(yī)療服務行為,確保參保人員基本醫(yī)療,根據《加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕23號)精神和《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(新政〔1999〕14號)的有關規(guī)定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條本辦法適用于市本級社會醫(yī)療保險費用結算監(jiān)督管理工作。

第三條本辦法所稱醫(yī)療費用結算是指市社會醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱市醫(yī)保局)與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(以下簡稱“兩定單位”)之間的醫(yī)療結算費用(含零星報銷的醫(yī)療費用,下同)。

第四條社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結算,應當堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第五條社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結算,應當堅持簡化工作程序,提高辦事效率,減輕參保人員負擔,保障參保人員基本醫(yī)療的原則。

第六條完善社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算應當有利于引導“兩定單位”建立自我管理、自我約束的良性機制,合理、有效地利用衛(wèi)生資源。

第七條社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算應當有利于激勵“兩定單位”開展公平、有序競爭,提高醫(yī)療、醫(yī)藥機構綜合效益,促進衛(wèi)生、醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)、協調、健康發(fā)展。

第二章結算方式、標準

第八條參保人員個人賬戶采用IC卡刷卡結算。

第九條參保人員住院醫(yī)療費用結算:

(一)參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用,由市醫(yī)保局按照“總額控制,據實結算,超支不補”的原則與定點醫(yī)療機構結算。“據實結算”即按照當期網上傳遞的實際費用,在不超過當期總額的情況下,按實際費用結算。

(二)結算方式

1.市本級年統(tǒng)籌結算總額

上年實收統(tǒng)籌基金在提取一定比例綜合風險金后余下部分,按照住院統(tǒng)籌費用、外地轉診費用、異地安置費用、門診重癥慢性病費用、門診放化療透析費用和欠費單位報銷費用的一定比例進行分配。

2.各定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌費用結算總額

以市本級住院統(tǒng)籌費用年結算總額為基礎,以上年度市醫(yī)保局撥付給各定點醫(yī)療機構的款項占市本級上年度總撥付款項的比例,確定各定點醫(yī)療機構的年結算總額。以市醫(yī)保局撥付給該定點醫(yī)療機構上年度各月的款項占該定點醫(yī)療機構全年撥付款項的比例,確定當月撥付額度,并預留10%的質量保證金。

定點醫(yī)療機構年結算總額公式:

某定點醫(yī)療機構年結算總額=市本級住院費用年結算總額×某定點醫(yī)療機構當年分配系數

某定點醫(yī)療機構當年分配系數=上年度市醫(yī)保局撥付給該定點醫(yī)療機構的款項÷上年度市醫(yī)保局撥付給各定點醫(yī)療機構總款項

定點醫(yī)療機構月結算總額=某定點醫(yī)療機構住院費用年結算總額×某定點醫(yī)療機構當月分配系數×90%

某定點醫(yī)療機構當月分配系數=上年度同期市醫(yī)保局給該定點醫(yī)療機構的撥款數÷上年度市醫(yī)保局給該定點醫(yī)療機構的撥款總數

3.外診人員報銷結算

參保人員外地就診費用按市本級上年度所發(fā)生外診統(tǒng)籌應支付金額全部定額分配給所有具有外轉資格的定點醫(yī)療機構。外轉病人所發(fā)生的費用由具有外轉資格的定點醫(yī)療機構進行審核報銷,報市醫(yī)保局備案。欠費單位人員所發(fā)生的外診費用定點醫(yī)療機構也需要進行審核,但暫不支付給參保外診人員,待該欠費單位補齊所有費用并經市醫(yī)保局蓋章確認后方可予以報銷。

4.門診化療、放療、透析和門診重癥慢性病結算

門診化療、放療、透析病人報銷結算按照住院人員結算方式結算。欠費單位人員的費用由市醫(yī)保局負責結算,未欠費單位由市醫(yī)保局據實支付給定點醫(yī)療機構。

5.進入大額醫(yī)療費補充保險及享受公務員醫(yī)療補助的,仍暫按原辦法辦理。

第十條按現行的計算機程序,界面顯示正常報銷的,費用由定點醫(yī)療機構負責;界面顯示個人墊付的,為所在參保單位欠費,其費用由參保住院人員全額墊付,待所在參保單位補清欠費后由市醫(yī)保局審核確認后予以報銷。

第十一條定點醫(yī)療機構應當對參保住院人員進行的大型檢查(治療)給予適當優(yōu)惠。

第十二條參保人員在定點醫(yī)療機構就診發(fā)生醫(yī)療事故的,按照國家醫(yī)療事故管理有關規(guī)定處理。對由于醫(yī)療事故及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用由責任者承擔,市醫(yī)保局不予支付。

第三章結算程序

第十三條各定點醫(yī)療機構每月5日前應當將上月的就醫(yī)人次與費用的有關資料報市醫(yī)保局,市醫(yī)保局核定后于10日前將當月結算額支付給定點醫(yī)療機構。

第十四條參保人員個人賬戶刷卡產生的醫(yī)療費用經市醫(yī)保局審核后,于次月按協議約定撥付。

第十五條年終結算原則上維持各定點醫(yī)療機構的總額控制規(guī)模,具體由市醫(yī)保局根據醫(yī)院類別、住院人次、人均費用及參保人員就醫(yī)流動趨勢等情況確定超支、結余分配方案。該項工作應當確保在次年第一季度內完成。

第四章監(jiān)督與考核

第十六條市醫(yī)保局應當與“兩定單位”簽訂協議,明確服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用支付標準、醫(yī)療費用審核與控制指標、質量管理指標、違約責任和雙方的其他權利義務等。

第十七條市醫(yī)保局應當定期或不定期對“兩定單位”費用結算指標的運行情況進行監(jiān)督檢查,并及時通報監(jiān)督檢查情況,提出相應的調整意見。

第十八條定點醫(yī)療機構不得增加參保人員個人負擔。參保人員個人人均負擔(包括統(tǒng)籌和自付部分)比例不得超過住院醫(yī)療費用總額的30%,超過部分在定點醫(yī)療機構結算額中全額扣除。

第十九條實行醫(yī)療費用審核制度。市醫(yī)保局應當每月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核,“兩定單位”應當積極予以配合,并有義務提供與審核相關的資料及賬目清單。凡不符規(guī)定的醫(yī)療費用,由市醫(yī)保局從定點醫(yī)療機構下月結算額中扣除。

第二十條加強對人證卡核對的管理。市醫(yī)保局應當對“兩定單位”人證卡核對的管理情況進行抽查。對由于“兩定單位”未進行人證卡核對而造成醫(yī)療保險IC卡冒用的,按協議約定予以處理。

第二十一條各定點醫(yī)療機構應當確保參保人員的基本醫(yī)療,不得以任何理由降低其基本醫(yī)療待遇。對符合轉診轉院、住院、用藥、檢查條件或指征的,不得因不合理控制醫(yī)療費用而人為降低醫(yī)療質量,不履行相應的醫(yī)療行為,一經查實,將在其質量保證金中扣除相應的費用。

第二十二條市醫(yī)保局應當加強對“兩定單位”的考核,將考核結果與質量保證金的兌現掛鉤。

第二十三條參保人員投訴定點醫(yī)療機構違反規(guī)定不合理收費,市醫(yī)保局查實后,定點醫(yī)療機構應當予以退還。

第二十四條市醫(yī)保局查實定點醫(yī)療機構違反有關規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的,按照協議扣除違約金額,并報有關行政部門處理;構成犯罪的,市醫(yī)保局應當向司法機關舉報。

第五章附則

第二十五條城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務中心可按照有關規(guī)定申報定點醫(yī)療機構,并與市醫(yī)保局簽訂相關協議。

第二十六條本辦法應用中的具體問題由市社會醫(yī)療保險管理局負責解釋。

第二十七條本辦法自2007年12月1日起實施。以往有關醫(yī)療費用結算的規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的,以本辦法為準。