【中國(guó)社保網(wǎng) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)】第一章總則

第一條為建立健全適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障人民群眾的基本醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)、政策，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第三條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須遵循建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助、社會(huì)醫(yī)療救助為扶持的多層次、多形式的全民社會(huì)醫(yī)療保障體系的原則;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力水平相適應(yīng)的原則;公平與效率相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則;所有社會(huì)成員都必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理的原則;逐步提高統(tǒng)籌層次和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)籌的原則。

第四條本市實(shí)行多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度包括統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌三種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

(一)統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和職工，必須參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位及其職工;

2.個(gè)體工商戶及其雇工、城鎮(zhèn)自雇人員;

3.非全日制用工人員;

4.在本市辦理就業(yè)登記的非本市戶籍的在職人員以及在職的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)人員。

有條件的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民以及其他社會(huì)成員，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件，自愿參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的未參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，必須參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民;

2.大專(zhuān)院校、中技、中專(zhuān)、中小學(xué)等學(xué)校的在校學(xué)生(含幼兒園，下同);

3.少數(shù)確無(wú)能力參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)及其職工;

⒋未滿十八周歲且不在校的本市城鄉(xiāng)居民(含學(xué)齡前兒童，下同)。

持有一年以上本市暫住證、未辦理就業(yè)登記的非本市戶籍人員，或者從事流動(dòng)性工作的農(nóng)民工，可自愿參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(三)特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。特殊人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌設(shè)有兩種類(lèi)型的統(tǒng)籌方式，即離休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

1.離休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。本市所轄行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的離休人員、建國(guó)前參加革命工作的老工人都必須參加離休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

2.革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。本市所轄行政區(qū)域內(nèi)的一至六級(jí)革命傷殘軍人都必須參加革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

第五條在實(shí)行多層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即設(shè)立大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

第六條建立以扶持困難群體為主及面向社會(huì)多元化資金來(lái)源的社會(huì)醫(yī)療救助制度。

第七條鼓勵(lì)單位和個(gè)人在參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。

第八條市醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保部門(mén))受市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的委托，為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。

市衛(wèi)生、財(cái)政、教育、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政、工商、稅務(wù)、物價(jià)等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

設(shè)立市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，可在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立工作站點(diǎn)，形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第九條結(jié)合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費(fèi)用，為人民群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和管理

第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成如下：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)政府財(cái)政補(bǔ)助資金;

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;

(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;

(六)依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第十一條統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以全部職工上年度工資總額之和為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納;在職職工以本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納的資金和政府財(cái)政補(bǔ)助的資金兩部分組成。居民個(gè)人繳費(fèi)部分，原享受職工供養(yǎng)直系親屬半勞保待遇的人員，由單位和個(gè)人各承擔(dān)一半;原享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位兒童醫(yī)療統(tǒng)籌待遇及企業(yè)勞保醫(yī)療待遇的職工子女由負(fù)責(zé)其醫(yī)療待遇的單位承擔(dān)一半;其他人員由個(gè)人繳納。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第十二條政府對(duì)無(wú)收入或者低收入的困難群體繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。

鼓勵(lì)集體經(jīng)濟(jì)組織對(duì)居民繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。

第十三條職工個(gè)人工資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，工資總額不明確的，以上年度全省在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

除第十一條第一款規(guī)定以外的其他統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以上年度全省在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條經(jīng)民政、總工會(huì)等部門(mén)核準(zhǔn)的城鄉(xiāng)低保戶、農(nóng)村五保戶、優(yōu)撫對(duì)象、在鄉(xiāng)精簡(jiǎn)老職工、特困職工家庭成員等救助對(duì)象參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，統(tǒng)一由市社會(huì)醫(yī)療救助資金支付;“5060”(女性年滿50周歲、男性年滿60周歲以上)老年非職工居民參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)享受照顧政策，個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用的一定比例部分，由政府財(cái)政資金補(bǔ)助。

第十五條失業(yè)人員可繼續(xù)參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理或自行直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。失業(yè)期間，由個(gè)人以上年度全省在崗職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)、按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);個(gè)人領(lǐng)取的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼應(yīng)充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條在職人員(含個(gè)人單獨(dú)參保達(dá)法定退休年齡的人員，下同)退休時(shí)，其連續(xù)繳納統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含用人單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi))的累計(jì)年限男性滿30年，女性滿25年的，可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未達(dá)到繳費(fèi)年限的退休人員，須由用人單位和職工個(gè)人分別按照用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)比例(個(gè)人單獨(dú)參保的由個(gè)人按用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和)一次性繳足所缺年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以個(gè)人身份參保或不存續(xù)勞動(dòng)關(guān)系期間的應(yīng)由個(gè)人補(bǔ)繳)，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1995年12月31日前參保并連續(xù)不間斷的參保人員，其在1995年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視作繳費(fèi)年限。

本市戶籍的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自2004年起連續(xù)參保且其家庭成員全部參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到70周歲時(shí)，個(gè)人不再繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由政府財(cái)政全額補(bǔ)助，享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)參照線或繳費(fèi)比例，以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布。

第十八條用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其他原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在資產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)保證清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。對(duì)所屬退休人員，視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不足規(guī)定年限的，按其差額年限補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，補(bǔ)繳后，其退休人員納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理。

原國(guó)有、集體企事業(yè)單位依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其他原因終止時(shí)，除按前款上述規(guī)定保證清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金外;應(yīng)同時(shí)為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工及所屬退休人員，以上年度全省在崗職工平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性為在職職工繳清2年，為退休人員繳清10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。依照此規(guī)定繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其退休人員納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，在職職工享受2年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。

第二十條任何單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記及繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);用人單位錄用新人員之日起30日內(nèi)必須為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十一條用人單位應(yīng)按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年度工資總額，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。

第二十二條統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行統(tǒng)一辦理;確有特殊情況的，也可直接向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由區(qū)人民政府(鎮(zhèn)江新區(qū)管委會(huì))負(fù)責(zé)，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居委會(huì))逐級(jí)落實(shí)征繳;在校學(xué)生由所在學(xué)校代收;居民子女由負(fù)責(zé)其醫(yī)療待遇的父母所在單位代收;不在參保登記期間的剛出生嬰兒可直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定單位繳納。

第二十三條用人單位及職工必須按本辦法的規(guī)定，按季繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(每季度第一個(gè)月的10日前);職工人數(shù)較少的單位(10人以下)及其職工、以個(gè)人身份參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含委托社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)管理的失業(yè)人員、自雇人員、其他人員，下同)以及參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，應(yīng)在每年度結(jié)束前(12月25日)繳納下年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第二十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶儲(chǔ)存，單獨(dú)核算，分賬管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。存入財(cái)政專(zhuān)戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照國(guó)家規(guī)定的銀行利率計(jì)息。

第三章個(gè)人賬戶

第二十五條統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶，不適用本章條款。

第二十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，為參保人員建立個(gè)人賬戶。

個(gè)人賬戶按下列規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性劃入全年額度：

(一)45周歲以下的人員按本人上年度工資總額的4%劃入;

(二)45周歲(含45周歲)以上的人員按本人上年度工資總額的5%劃入;

(三)退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。

用人單位或個(gè)人未按規(guī)定申報(bào)工資總額或退休金總額時(shí)，個(gè)人賬戶分別按本辦法第十三條第二款規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)或全市退休人員平均基本養(yǎng)老金劃入。新參保人員，在辦理參保手續(xù)的次月，一次性劃入從參保起始月至本年底的個(gè)人賬戶。

第二十七條個(gè)人賬戶分設(shè)一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶，二級(jí)賬戶為上年度積累額超過(guò)3000元以上的部分，其余為一級(jí)賬戶。

個(gè)人賬戶的結(jié)余資金每年參照銀行同期城鎮(zhèn)居民活期存款利率，年終予以結(jié)息并入個(gè)人賬戶，結(jié)轉(zhuǎn)下年。個(gè)人賬戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用及轉(zhuǎn)移、繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十八條參保人員一級(jí)個(gè)人賬戶用于支付當(dāng)年發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;有結(jié)余的，可以支付在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用、藥品費(fèi)用個(gè)人先付部分和診療項(xiàng)目費(fèi)用個(gè)人先付部分。二級(jí)個(gè)人賬戶用于起付線以上的個(gè)人支付;參加規(guī)定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人支付;市政府規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付。