【中國社保網(wǎng) 社會醫(yī)療保險】第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障職工的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市的實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度。

政府建立基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險等醫(yī)療保險制度。

政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，并鼓勵、支持企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第三條 本市所有用人單位和職工必須按本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)所有機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱職工，是指用人單位所屬在職人員、本辦法規(guī)定的退休人員和具有本市戶籍的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的職工。

第四條 社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的基金管理模式。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金納入社會保障財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占挪用。

基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補(bǔ)貼。

第六條 基本醫(yī)療保險分綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險兩種形式。

下列人員參加綜合醫(yī)療保險：

(一)具有本市戶籍(含藍(lán)印戶口，以下同)的在職人員;

(二)退休前具有本市戶籍，由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員;

(三)退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員;

(四)市政府規(guī)定的其他在職人員。

下列人員參加住院醫(yī)療保險：

(一)非本市戶籍的在職人員;

(二)由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員;

(三)具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。

經(jīng)用人單位申請，非本市戶籍的在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險。

第七條 參加綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)同時參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。

具有本市戶籍的在職人員應(yīng)當(dāng)同時參加生育醫(yī)療保險。

第八條 深圳市人民政府(以下簡稱市政府)設(shè)立的市社會保險管理機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會保險機(jī)構(gòu))主管本市醫(yī)療保險工作。

衛(wèi)生、藥品、價格、計劃、財政等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助市社會保險機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險工作。

第二章 醫(yī)療保險費(fèi)的征集

第九條 基本醫(yī)療保險基金來源為，基本醫(yī)療保險費(fèi)及其利息、財政補(bǔ)貼和其他收入。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金來源為，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)及其利息和其他收入。

生育醫(yī)療保險基金來源為，生育醫(yī)療保險費(fèi)及其利息和其他收入。

第十條 基本醫(yī)療保險費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)和生育醫(yī)療保險費(fèi)，按下列規(guī)定確定繳費(fèi)基數(shù)：

(一)參加綜合醫(yī)療保險的在職人員，以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。在職人員本人工資總額超過本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù);月工資總額低于本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù);

(二)參加住院醫(yī)療保險的人員，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù);

(三)第六條第二款第二項規(guī)定的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù);

(四)第六條第二款第三項規(guī)定的退休人員，以其退休前本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù);

(五)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)，按其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)確定。

第十一條 用人單位和職工按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)和生育醫(yī)療保險費(fèi)：

(一)綜合醫(yī)療保險費(fèi)，在職職工按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交，其中用人單位繳交6%，在職職工個人繳交2%;第六條第二款第二項規(guī)定的退休人員，由市社會保險機(jī)構(gòu)按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳交，費(fèi)用從基本養(yǎng)老保險共濟(jì)基金中列支;第六條第二款第三項規(guī)定的退休人員，由原用人單位在職工退休前一次性按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個月×18年繳足;

(二)住院醫(yī)療保險費(fèi)，第六條第三款第一項規(guī)定的在職職工，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交;第六條第三款第二項和第三項規(guī)定的人員，由市社會保險機(jī)構(gòu)按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險共濟(jì)基金和失業(yè)保險基金列支;

(三)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，參加綜合醫(yī)療保險的，按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交;參加住院醫(yī)療保險的，按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交。除在職人員由用人單位繳交外,其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式按前兩項規(guī)定執(zhí)行;

(四)生育醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交。

第十二條 基本醫(yī)療保險費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)和生育醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位的開戶銀行按月代收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金帳戶。

第十三條 參保單位和參保人繳交的社會醫(yī)療保險費(fèi)，由市社會保險機(jī)構(gòu)分別建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，統(tǒng)一進(jìn)行管理，具體辦法為：

(一)綜合醫(yī)療保險費(fèi)，個人繳交的部分全部計入個人帳戶;用人單位或市社會保險機(jī)構(gòu)繳交的部分，35周歲(不含35周歲)以下的在職參保人，30%計入個人帳戶;35周歲以上45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，40%計入個人帳戶;45周歲以上的在職參保人，50%計入個人帳戶;第六條第二款第二項規(guī)定的退休人員，60%計入個人帳戶;第六條第二款第三項規(guī)定的退休人員，按上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資×11.5%×60%計入個人帳戶;其他部分計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;

(二)住院醫(yī)療保險費(fèi)全部計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶;

(三)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)全部計入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，不建立個人帳戶，?？钣糜诘胤窖a(bǔ)充醫(yī)療保險待遇支付;

(四)生育醫(yī)療保險費(fèi)全部計入生育醫(yī)療保險基金，不建立個人帳戶，?？钣糜谥Ц渡t(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條 用人單位在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記及參保手續(xù)。

第十五條 連續(xù)參加基本醫(yī)療保險一年以上的本市戶籍參保人，因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，可由本人連續(xù)繳納，并視同連續(xù)繳費(fèi)，但本人連續(xù)繳費(fèi)期間最長不得超過3個月。

第十六條 企業(yè)繳交的醫(yī)療保險費(fèi)列入成本，機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳交的醫(yī)療保險費(fèi)在行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支;個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)在稅前繳納。

第十七條 社會醫(yī)療保險基金和參保人個人帳戶上的資金按國家有關(guān)規(guī)定計算利息。

第十八條 市政府可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工工資增長、物價水平以及醫(yī)療費(fèi)用支出等實(shí)際情況，對用人單位和職工個人繳交的基本醫(yī)療保險費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)和生育醫(yī)療保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十九條 參保人自辦理參保手續(xù)下月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

參保人或其單位停止繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自停止繳交月的下月1日起參保人停止享受醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶部分除外。

第二十條 基本醫(yī)療保險的參保人享受在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療待遇及規(guī)定的其它醫(yī)療待遇。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保人享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

生育醫(yī)療保險的參保人享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目實(shí)行準(zhǔn)入制。

基本醫(yī)療保險藥品目錄按照國家及廣東省社會保險管理部門公布的目錄執(zhí)行;基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍由市社會保險機(jī)構(gòu)制定，并予以公布。

第二十二條 參加綜合醫(yī)療保險的在職人員，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%;參加綜合醫(yī)療保險的退休人員，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付95%，個人自付5%，本辦法另有規(guī)定的除外。

第二十三條 綜合醫(yī)療保險參保人的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費(fèi)用，由個人帳戶支付;個人帳戶不足支付的，其在醫(yī)療保險年度內(nèi)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

第二十四條 住院醫(yī)療保險參保人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。但參保人為退休人員的，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付95%，個人自付5%，本辦法另有規(guī)定的除外。

住院醫(yī)療保險參保人除第二十七條規(guī)定以外的門診醫(yī)療費(fèi)用自理。

第二十五條 綜合醫(yī)療保險參保人門診時，因病情需要并經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)或者其授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查或治療，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目和治療項目由市社會保險機(jī)構(gòu)確定。

第二十六條 參保人因病情需要，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，以及進(jìn)行人工器官的安裝或置換，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格支付90%;無國產(chǎn)普及型可比價格，按進(jìn)口普及型價格支付50%。

特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍由市社會保險機(jī)構(gòu)確定。

第二十七條 參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

器官移植范圍由市社會保險機(jī)構(gòu)確定。

第二十八條 參保人每醫(yī)療保險年度從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額不超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍，并與連續(xù)參保時間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)連續(xù)參保時間不滿半年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的0.5倍;

(二)連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的1倍;

(三)連續(xù)參保時間滿1年不滿2年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2倍;

(四)連續(xù)參保時間滿2年不滿3年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的3倍;

(五)連續(xù)參保時間滿3年以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍。